1 引 言
在復雜工業系統中，隨著設備(硬件和軟件) 可靠性不斷提高，由人的因素而誘發的事故已成為其最主要的事故源之一[1 ] 。人因可靠性分析(HRA ，Human Reliability Analysis) 是預防和減少復雜工業系統中人因失誤的有效方法。HRA 方法中人的失誤率預測技術( THERP ，? Technique for Human ErrorRate Prediction) 以及事故序列評估程序[2 ] (ASEP ，Accident Se2quence Evaluation Program) 方法對于班組人誤的分析考慮了主控室值長監督作為一個恢復因子(RF ，Recovery Factor) ，這種考慮并未詳細追溯班組成員內部因為聯絡，分工和“群體思維”傾向可能造成的失誤，對HRA 中的班組人誤分析缺乏筆者試圖分析班組失誤的產生過程以及其行為形成因子(PSF ，Performance ShapingFactor) ，以使大規模復雜工業系統中的HRA 能夠更加發展完善，為班組人誤分析量化提供定性基礎。
2 復雜工業系統與班組人因失誤產生
2．1 復雜工業系統
復雜工業系統具有以下基本特征[3 ] :
(1) 人機界面復雜性，即人機接口多樣，人員多元化。
(2) 信息復雜性，即信息顯示方式多樣性，信息量大，信息變化快。
(3) 動態特征復雜性，即系統的層次性、關聯性復雜。
(4) 環境不確定性復雜性，包括物理、組織、社會、心理等環境;
(5) 操作復雜性，系統主要運行特征為監視、確認、控制，應急狀態下的操作負荷數倍于正常的操作負荷。核電廠、石油化學工廠、飛機、鐵路等均為典型的復雜工業系統。人在工業系統中的生產活動往往是由班組成員集體完成的，班組運作可以提供相互的支持與幫助，合理分工可以提高效率與質量，這在復雜工業系統中尤其顯著。班組運作可以探查與恢復人的失誤，亦可以產生失誤，主要的原因是所謂的“群體思維”。其背面的原因往往是班組成員把為了維系良好的人際關系置于找尋最佳決策方案之上，因而可能導致錯誤結果。因此在以班組為出發點考慮人的失誤時，不但要考慮他們如何產生失誤，而且要考慮為什么沒有糾正失誤和人際關系是如何引起失誤發生的。
2．2 班組人因失誤產生
班組人因失誤(team error) 是Reason 定義的“人的失誤”的形式之一[4 ] 。Reason 將人的失誤分為3 種類型:錯誤(mis2take) 、過失(lapse) 和疏忽(slip) 。錯誤一般產生于計劃和決策過程之中，疏忽基本上發生在操作動作的執行過程中。前二者失誤與“群體思維”的聯系 較為密切，后者與單一成員的活動聯系更多。班組失誤產生過程(error2making process) 如圖1 所示，其中個人失誤與共享失誤含義如下:
