急性氨中毒的應急處置

　近年來，職業性急性氨中毒事故在我國屢屢發生，一些企業由于缺乏或不落實科學的應急預案，不掌握應急處置原則，盲目施救，從而使事故擴大，后果令人震驚。掌握職業性急性氨中毒的應急處置原則，是有關行業與企業做好職業衛生工作的一項重要內容。
　　2010年7月4日，甘肅省白銀市天翔建材化工有限責任公司碳酸鋅廠1名工人違章擅自進入碳酸氫銨和氧化鋅的反應池作業，因氨氣中毒暈倒，地面工作的5名工人先后盲目下池施救，因缺乏安全防護知識，結果在救助過程中，也全部中毒，造成3人死亡、3人受傷。
　　近年來，職業性急性氨中毒事故在我國屢屢發生，僅2012年就發生多起，如6月7日，位于湖北省荊州市的一家冰棒廠發生氨氣泄漏，導致7人中毒；7月3日，位于哈爾濱市的黑龍江禾豐成三牧業有限公司肉制品加工廠，在安裝制冷設備管道對接時因氨氣外泄，導致車間內22名女工急性氨中毒。
　　上述事故向有關行業與企業警示：掌握職業性急性氨中毒的應急處置原則，提高應對能力，是安技部門做好職業衛生工作的一項重要內容。
　　職業性急性氨中毒的易發環境
　　氨(NH3)在常溫常壓下是一種具有辛辣刺激性臭味的無色刺激性氣體；易液化成無色液體，易溶于水和乙醇，其水溶液為氨水；人接觸氨氣濃度達到140mg/m3～210mg/m3時可明顯感到不適，達到553mg/m3時可立即出現強烈的刺激癥狀，3500mg/m3～7000mg/m3濃度下可立即死亡。
　　氨主要經呼吸道吸入進入人體，氨水也可經胃腸道吸收。職業性急性氨中毒事故常發生在作業人員接觸輸氨管道、儲氨鋼瓶或儲槽意外破損爆裂等事故現場，或因檢修工作不慎而發生液氨外逸的現場環境中；也可發生在硫銨、碳酸氫銨、尿素、氨水等多種化肥制造，制堿、制藥、鞣皮、塑料、樹脂、染料、炸藥、合成纖維等各種有機化學工業，用作冷凍劑、防凍劑和石油精煉、煉鋼等工業的生產作業過程，因氨泄漏的事故現場。生產車間空氣中氨的最高容許濃度為30mg/m3。氨與空氣混合能形成爆炸性混合物，遇明火、高熱能引起燃燒爆炸，與氟、氯等接觸會發生劇烈的化學反應，若遇高熱，容器內壓增大，有開裂和爆炸的危險。
　　職業性急性氨中毒是指作業人員在作業中，短時間內吸入高濃度氨氣引起的以呼吸系統損害為主的全身性疾病，常伴有眼、皮膚和呼吸道黏膜灼傷，嚴重者可出現急性呼吸窘迫綜合征。在我國頒布施行的《職業病目錄》中，職業性急性氨中毒屬于56種法定職業中毒職業病中的一種。
　　完善本單位急性氨中毒應急預案
　　有關行業與企業應重視制訂修訂完善本單位急性氨中毒應急預案。這方面的主要指導性參考文件有：GBZ14-2002《職業性急性氨中毒診斷標準》、GBZ 158—2003《工作場所職業病危害警示標識》、AQ/T 9002-2006《生產經營單位安全生產事故應急預案編制導則》、GBZ 2.1-2007《工作場所有害因素職業接觸限值第1部分：化學有害因素》、GB2890-2009《呼吸防護 自吸過濾式防毒面具》、GBZ 225—2010《用人單位職業病防治指南》、GBZ/T 229.2—2010《工作場所職業病危害作業分級 第2部分：化學物》《突發中毒事件衛生應急處置》(衛辦應急發[2011]94號)、2011年國家安全監管總局發布的《首批重點監管的危險化學品安全措施和事故應急處置原則》等。
　　企業安技部門在制訂修訂完善本單位的職業性急性氨中毒應急預案時，必須結合本單位的生產工藝特點、作業人員的勞動條件、勞動時間與勞動強度、作業現場空氣中氨濃度與通風情況等實際情況。安技部門不僅要重視應急預案應急救援處置的演練，更要將應急預案保障措施落實在日常的職業衛生管理中。如做好作業環境氨等有害氣體濃度的檢測，做好設備設施的檢修維護工作，不斷完善監測預警和評估系統，并采取多種形式宣傳職業衛生知識，增強員工的職業衛生自我防護意識。
　　急性氨中毒現場初步判斷
　　如在急性中毒事故現場有害氣體濃度無法測定或一時無條件測定，只要是患者所處環境是上述介紹的職業性急性氨中毒的易發環境，或生產工藝流程可產生氨，或聞到具有辛辣刺激性臭味的無色刺激性氣體氣味，出現流淚、咽痛、聲音嘶啞、咳嗽、咳痰等眼和上呼吸道刺激癥狀，就要考慮急性氨中毒的可能性。如有條件，應盡早對事故現場空氣進行檢測，并注意區別急性氨中毒與急性氯氣中毒、急性二氧化硫中毒、急性一甲胺中毒等其他刺激性氣體所導致的中毒。
　　GBZ14-2002《職業性急性氨中毒診斷標準》將職業性急性氨中毒分為輕度中毒、中度中毒與重度中毒三級。輕度中毒可有流淚、咽痛、聲音嘶啞、咳嗽、咳痰，肺部出現干性羅音，胸部X射線影像檢查顯示肺紋理增強，符合急性氣-支氣管炎表現，以及有一至二度喉水腫。中度中毒可有聲音嘶啞、胸悶、呼吸困難、劇烈咳嗽、有時有血絲痰，呼吸頻速、輕度發紺，肺部出現干、濕羅音，胸部X射線影像檢查顯示肺紋理增多、紊亂、邊緣模糊的散在斑片狀陰影等符合支氣管肺炎的表現，血氣分析常呈現輕度至中度低氧血癥，以及有三度喉水腫。重度中毒可有劇烈咳嗽、咯大量粉紅色泡沫痰、胸悶、氣急、心悸;呼吸困難、明顯發紺，雙肺滿布干濕羅音，胸部X射線影像檢查顯示兩肺野有大小不等邊緣模糊的斑片狀或云絮狀陰影，有的可融合成大片狀或蝶狀陰影，符合肺泡性肺水腫表現，血氣分析呈現重度低氧血癥；以及可有急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、四度喉水腫、并發較重氣胸或縱隔氣腫、窒息。此外，輕、中、重度急性氨中毒均可伴有眼或皮膚灼傷。
　　急性氨中毒的現場處置
　　現場救援與個體防護
　　現場救援時首先要確保救援工作人員的安全，同時要采取必要措施，避免或減少有關作業人員受到進一步傷害。現場救援要求必須2人以上協同進行，并應攜帶通訊工具。并且就事故現場控制措施(如通風、切斷氣源等)、救援人員的個體防護、現場隔離帶設置、人員疏散等及時向現場指揮提出建議。
　　進入氨氣濃度較高的環境內(如出現人員昏迷/死亡或動物死亡的氨氣泄漏核心區域，或現場快速檢測氨氣濃度高于360mg/m3)，必須使用自給式空氣呼吸器(SCBA)和A級防護服，并佩戴氨氣氣體報警器；進入氨氣泄漏周邊區域，或現場快速檢測氨氣濃度在30mg/m3～360mg/m3之間，選用可防含K類氣體和至少P2級別顆粒物的全面型呼吸防護器(參見GB2890-2009)，并佩戴氨氣氣體報警器，穿戴C級防護服、化學橡膠手套和化學防護靴。進入已經開放通風、且現場快速檢測氨氣濃度低于30mg/m3的環境，一般不需要穿戴個體防護裝備。現場洗消人員在給液氨/高濃度氨氣灼傷病人洗消時，應使用可防含K類氣體和至少P2級別顆粒物的全面型呼吸防護器、C級防護服、化學防護手套和化學防護靴。醫療救護人員在現場醫療區救治中毒病人時，可戴乳膠或化學防護手套和防護眼罩。
　　現場急救救援
　　首先，迅速將中毒患者移離中毒現場至空氣新鮮處，脫去被污染衣服，松開衣領，保持呼吸道通暢，注意保暖；有條件時對危重患者進行洗消；當出現大批中毒患者時，應首先進行現場檢傷分類，優先處理紅標患者。現場檢傷分類如下。
　　紅標是指具有下列表現之一者：咯大量泡沫樣痰；嚴重呼吸困難；昏迷；窒息。黃標是指具有下列表現之一者：眼灼傷；皮膚灼傷。綠標是指具有下列指標者：有流淚、畏光、眼刺痛、流涕、嗆咳等表現。黑標是指同時具有下列指標者：意識喪失，無自主呼吸，大動脈搏動消失，瞳孔散大。
　　有條件的現場治療單位，對于紅標患者要立即給予吸氧，建立靜脈通道，可使用地塞米松10mg～20mg肌內注射或稀釋后靜脈注射。窒息者，立即予以開放氣道；皮膚和眼灼傷者，立即以大量流動清水或生理鹽水沖洗灼傷部位15min以上。對于黃標患者應密切觀察病情變化，有條件可給予吸氧，及時采取對癥治療措施。綠標患者在脫離環境后，暫不予特殊處理，觀察病情變化。
　　中毒患者經現場急救處理后，應立即就近轉送至綜合醫院或中毒救治中心繼續觀察和治療。
　　現場空氣中氨氣的檢測
　　要盡早對事故現場的空氣進行檢測。具體檢測方法、檢測儀參見《突發中毒事件衛生應急處置》中的有關內容。