沖擊波體外碎石安全應(yīng)急預(yù)案
為保證接受沖擊波體外碎石治療患者的安全，特制訂此預(yù)案。
一、掌握適應(yīng)癥及禁忌證，嚴(yán)格篩選患者，術(shù)前簽訂沖擊波體外碎石知情同意書(shū)。
（一）適應(yīng)癥：
1．腎結(jié)石：直徑大于0.5cm、小于或等于2cm的腎盂或腎盞單發(fā)結(jié)石或總體積與之相當(dāng)?shù)亩喟l(fā)結(jié)石是沖擊波體外碎石的最佳適應(yīng)癥。
2．輸尿管結(jié)石：長(zhǎng)徑大于0.5cm、小于或等于1.5cm的中、上段輸尿管和輸尿管末段結(jié)石是原位沖擊波體外碎石的最佳適應(yīng)證。
（二）禁忌癥
1．絕對(duì)禁忌癥：妊娠，結(jié)石遠(yuǎn)端尿路器質(zhì)性梗阻，非梗阻性腎功能不全，急性尿路感染，嚴(yán)重心血管疾患。
2．相對(duì)禁忌癥：凝血機(jī)制異常，心血管疾患，腎功能不全，尿路感染，復(fù)雜性結(jié)石。
具體有以下幾種情況不宜做沖擊波體外碎石治療
①結(jié)石以下有尿路梗阻：因碎石后結(jié)石無(wú)法排出；且由于結(jié)石碎石后容易堆積而加重梗阻，故解除梗阻前不能應(yīng)用體外沖擊波碎石治療。
4、.不能治愈的出血性疾病及抗凝過(guò)程中的病人：體外碎石易造成腎周及腎實(shí)質(zhì)出血，因碎石過(guò)程中不可避免地會(huì)造成尿路的微小損傷，若已有出血性疾病，可能形成大的出血及出血不止。
?? 5.腎功能不全者：沖擊波碎石可引起腎內(nèi)微小出血、血腫及水腫，如腎功不全，又需多次碎石治療，則容易加重腎功能損害。
6、身體過(guò)分肥胖；因肥胖導(dǎo)致腹圍過(guò)大，使震波不能到達(dá)結(jié)石而影響治療。
7、.急性尿路炎癥：急性尿路炎癥可因碎石造成炎癥擴(kuò)散甚至敗血癥，可抗炎治療后再作碎石治療。
8、孕婦、傳染性疾病活動(dòng)期、甲亢、糖尿病、高血壓、結(jié)石并急性感染者；
9、新發(fā)生的腦血管疾患，心力衰竭及嚴(yán)重心律不齊者。
10、.心、肺、肝功能?chē)?yán)重不良；
11、腎動(dòng)脈硬化者。
12、結(jié)石位于腎下盞，且腎盞頸較窄者（排石困難）；
13、結(jié)石在某一部位停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，且局部炎癥水腫嚴(yán)重者（易引起輸尿管黏膜與結(jié)石粘連，結(jié)石不易粉碎）
14、術(shù)后復(fù)發(fā)性結(jié)石（腎內(nèi)結(jié)構(gòu)已改變，強(qiáng)行碎石容易殘留）；
15、孤立腎結(jié)石患者（一旦形成石街并感染，很容易導(dǎo)致腎功能喪失）；
16、鹿角狀和生姜狀的結(jié)石患者；
17、結(jié)石超過(guò)2cm的患者(容易形成“石階”，阻塞腎臟和輸尿管)。
二、制定操作規(guī)程，并嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程
三、體外沖擊波碎石術(shù)前準(zhǔn)備
1、完善各項(xiàng)檢查：肝腎功能、凝血功能、血小板計(jì)數(shù)、心電圖、胸片、腹部平片、靜脈腎盂造影等。
2、為了避免腸管積氣影響術(shù)中定位的準(zhǔn)確性，要求患者術(shù)前3日內(nèi)禁食易產(chǎn)氣食物，術(shù)日晨禁食、禁水。
四、體外沖擊波碎石后注意的事項(xiàng)碎石術(shù)后患者體力消耗較大，應(yīng)予以補(bǔ)液，液速應(yīng)稍慢，給予必要的抗生素和止血藥3～4日。術(shù)后3～4日，如無(wú)惡心，可鼓勵(lì)患者多飲水，必要時(shí)給利尿劑，有利于利尿、排石，并準(zhǔn)備2～3個(gè)無(wú)色透明廣口瓶，仔細(xì)觀察有無(wú)碎石排出，必要時(shí)用紗布過(guò)濾尿液。術(shù)后次日作心電圖、腹平片觀察結(jié)石情況，如無(wú)特殊情況，術(shù)后2～3日可逐漸增加活動(dòng)量，應(yīng)指導(dǎo)病人做各種活動(dòng)，如單、雙腳跳躍和慢跑步，在坐椅上做顛簸動(dòng)作，床上做左右轉(zhuǎn)和仰臥起坐、倒立動(dòng)作等，要根據(jù)患者的年齡、性別及碎石排出情況決定鍛煉的強(qiáng)度及方式。碎石后密切觀察尿量及碎石排出情況，如碎石后立即劇烈活動(dòng)，較小結(jié)石易排出，但較大結(jié)石碎石后可堵塞輸尿管，出現(xiàn)下尿道阻塞，導(dǎo)致腎功能改變，應(yīng)及時(shí)解除阻塞，并給予止痛藥物以緩解輸尿管阻塞引起的疼痛，所以要正確指導(dǎo)病人活動(dòng)量，以免增加不必要的痛苦。
體外沖擊波碎石應(yīng)注意以下幾個(gè)問(wèn)題:
(1)碎石后應(yīng)多飲水或通過(guò)靜脈輸液來(lái)增加尿量,促進(jìn)結(jié)石碎片排出.
(2)碎石術(shù)后2-3天不要?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng),以免加重梗阻,術(shù)后三天應(yīng)多活動(dòng),特別是可以進(jìn)行跳躍活動(dòng),以促進(jìn)結(jié)石排出.
(3)每次將尿排出容器內(nèi)來(lái)收集結(jié)石碎片,以觀察治療的效果并對(duì)結(jié)石標(biāo)本做化學(xué)成分分析.
(4)碎石后會(huì)在短期內(nèi)出現(xiàn)血尿.一般血尿會(huì)很快自行消失.只是在血尿比較嚴(yán)重或持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)才需要應(yīng)用止血藥物.
(5)碎石排出過(guò)程中,可能出現(xiàn)腎絞痛,這是正常現(xiàn)象.必要時(shí)可以給予解痙止痛藥.
(6)如出現(xiàn)發(fā)熱,應(yīng)考慮泌尿系感染的可能,并給予抗生素治療.鹿角形結(jié)石體外沖擊波碎石后更應(yīng)給予特別的關(guān)照,必要時(shí)還要做尿液的細(xì)菌學(xué)檢查,選擇敏感的抗生素進(jìn)行治療.
(7)對(duì)體積較大,質(zhì)地較硬的結(jié)石,往往不能一次完全粉碎.這時(shí)就需要進(jìn)行第二次乃至更多次的碎石治療.問(wèn)題在于要在第一次碎石后及時(shí)了解結(jié)石排出的情況,并對(duì)未排出的結(jié)石碎片進(jìn)行處理.但是,再次碎石時(shí),還必須注意以下的幾個(gè)問(wèn)題:
1,研究證明,雖然體外沖擊波碎石不會(huì)對(duì)腎臟產(chǎn)生嚴(yán)重的器質(zhì)性損害,但為了不給腎功能造成一定影響,在兩次體外沖擊波碎石之間必需有一個(gè)間歇期,以使腎臟的損失得到一定的恢復(fù),這個(gè)間歇期以10-15日為宜,輸尿管結(jié)石碎石間隔5-7天為宜,不能操之過(guò)急.
2,較大的結(jié)石在一次體外沖擊波碎石后可以形成許多碎片,當(dāng)這些碎片一起往下排出時(shí)就會(huì)形成"石街",造成嚴(yán)重的梗阻.如果不及時(shí)處理,會(huì)嚴(yán)重地影響腎功能.對(duì)"石街"的處理可以再次進(jìn)行體外沖擊波碎石,也可以通過(guò)輸尿管鏡來(lái)取出結(jié)石碎片.
3,如果經(jīng)過(guò)2-3次碎石仍不能將結(jié)石粉碎或不見(jiàn)結(jié)石排出,應(yīng)考慮結(jié)石是否被輸尿管內(nèi)的肉芽腫組織或炎性息肉所包裹.這時(shí)應(yīng)放棄碎石治療,改用其它方法治療.
一、
體外碎石后要注意什么
體外沖擊波碎石術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的處理
術(shù)中并發(fā)癥及處理：
1．局部皮膚疼痛 體外沖擊波碎石術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)局部皮膚疼痛，但很輕微，在術(shù)前半小時(shí)應(yīng)用止痛藥物一般能達(dá)到術(shù)中止痛，必要時(shí)可在術(shù)中追加半量止痛藥。
2．血壓升高 多見(jiàn)于術(shù)前患有高血壓病史未能得到控制或精神緊張對(duì)疼痛敏感者，當(dāng)血壓高于180/110mmHg（24/14kPa）時(shí)應(yīng)停止治療，以防血壓過(guò)高時(shí)沖擊波致腎實(shí)質(zhì)及腎周?chē)鲅瑢?duì)于精神緊張的青年人，可出現(xiàn)治療開(kāi)始時(shí)一過(guò)性的高血壓，一般待數(shù)分鐘后，血壓自行下降至正常，無(wú)需特殊處理。
3．血壓下降 見(jiàn)于年老體弱，心功能較差者，加之術(shù)前腹瀉多次，未進(jìn)飲食等原因，特別是應(yīng)用水槽式碎石機(jī)治療者易出現(xiàn)血壓下降情況。這是由于人體部分進(jìn)入水中，使得血液動(dòng)力學(xué)受到影響。另外，水溫的提高亦會(huì)導(dǎo)致周?chē)軘U(kuò)張。回心血量相對(duì)減少，因而可出現(xiàn)不同程度的血壓下降，血壓下降明顯者可靜脈補(bǔ)液加用升壓藥如恢壓敏 10~20mg或麻黃素10~15mg，待血壓平穩(wěn)后繼續(xù)治療，治療時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)水溫應(yīng)控制在37oC左右，尤其在夏季水溫不宜過(guò)高。而現(xiàn)在已用水囊式代替了水槽式，很少出現(xiàn)血壓下降情況。
4．竇性心動(dòng)過(guò)速及竇性心動(dòng)過(guò)緩，部分年青人在碎石治療開(kāi)始時(shí)，可出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速，主要原因由精神緊張、恐懼所致，但在治療后數(shù)分鐘，心率逐漸下降至正常，無(wú)需特殊治療，如持續(xù)心動(dòng)過(guò)速未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，可靜脈注射安定5mg。
竇性心動(dòng)過(guò)緩在心電圖可以提示，應(yīng)在術(shù)前半小時(shí)肌注阿托品0.5mg，可預(yù)防術(shù)中心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生。如術(shù)中心率低于50次/分，應(yīng)停止ESWL治療。
5．心絞痛 多見(jiàn)于術(shù)前有冠心病病史，往往心電圖表現(xiàn)為ST-T改變或T波倒置等心肌缺血情況，術(shù)前根據(jù)病情選用擴(kuò)冠藥如硝酸甘油片、冠心蘇合丸等，術(shù)中給予吸O2、靜脈補(bǔ)液等措施加以預(yù)防。術(shù)中一旦出現(xiàn)胸悶、冷汗等癥狀應(yīng)嚴(yán)密觀察心電圖變化，必要時(shí)停止ESWL，及時(shí)治療并給予口含速效救心丸等治療，同時(shí)密切觀察心率、血壓、呼吸等情況，如伴有血壓下降應(yīng)加用升壓藥物。
對(duì)于冠心病患者應(yīng)做好術(shù)前預(yù)防性用藥可有效地防止術(shù)中心絞痛的發(fā)生。部分患有心肌梗塞患者，術(shù)中應(yīng)更加嚴(yán)密觀察血壓，脈搏、心率、呼吸等變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，確保術(shù)中安全，新近發(fā)生心肌梗塞者應(yīng)嚴(yán)禁行ESWL治療。
6．心律紊亂 術(shù)中心律紊亂的出現(xiàn)多見(jiàn)于沒(méi)有R波觸發(fā)的碎石機(jī)，有報(bào)告其發(fā)生率高 達(dá)70%~80%，是一值得重視的問(wèn)題，術(shù)中可出現(xiàn)房早、室早、房速或室速，一旦出現(xiàn)頻繁的早搏、多源性早搏、房速及室速時(shí)，應(yīng)立即中斷ESWL治療。停止治療后，早搏多能自行消失，如上述癥狀繼續(xù)出現(xiàn)，應(yīng)給予抗心律紊亂藥物治療，如心律平、西地蘭等。國(guó)內(nèi)已有幾起未用心電監(jiān)護(hù)器，造成病人嚴(yán)重的心律紊亂并死于碎石術(shù)中的慘痛教訓(xùn)，應(yīng)高度引起重視。鑒于上述情況，應(yīng)強(qiáng)調(diào)使用心電觸發(fā)的碎石機(jī)和心電監(jiān)護(hù)儀，因?yàn)樗苡行У姆乐挂蝮w外沖擊波碎石所致的心律紊亂。在碎石的整個(gè)治療過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病人的心電圖、心率及血壓的變化，一旦出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)發(fā)現(xiàn)，以便醫(yī)務(wù)人員及時(shí)處理。
術(shù)后并發(fā)癥及處理
1．血尿 幾乎所有的病人在碎石術(shù)后均會(huì)出現(xiàn)輕重不同的肉眼血尿，腎結(jié)石患者更為明顯。肉眼血尿一般在術(shù)后1-2次后自行消失，無(wú)需特殊治療，而鏡下血尿則持續(xù)到結(jié)石排凈為止。嚴(yán)重血尿不止時(shí)，應(yīng)及時(shí)行B超或CT檢查，以確診有無(wú)腎臟損害。無(wú)明顯損害時(shí)，可臥床休息，對(duì)癥處理，待血尿消失，如發(fā)現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)損傷時(shí)，視病情行保守或手術(shù)治療。
2．腎絞痛 腎結(jié)石碎石術(shù)后輸尿管絞痛發(fā)生率不高，而輸尿管結(jié)石碎石術(shù)后絞痛的發(fā)生較腎結(jié)石更少。且絞痛發(fā)生一般不嚴(yán)重，給予鎮(zhèn)痛、解痙藥物或針炙均可緩解。絞痛的發(fā)生是由于碎石屑排出所致，故術(shù)后多飲水可減少絞痛的發(fā)生。如腎結(jié)石過(guò)大，碎石后出現(xiàn)輸尿管碎石堆積梗阻輸尿管，可采用對(duì)碎石堆積處再次碎石。 b
3．發(fā)熱 ESWL術(shù)后出現(xiàn)低熱38oC左右時(shí)，需用抗生素治療至體溫正常，若體溫高于39oC時(shí)多為伴有梗阻的嚴(yán)重尿路感染，甚至有發(fā)展至膿腎的可能，多由石街形成所致，應(yīng)及時(shí)行經(jīng)皮腎造口術(shù)，置管引流解除梗阻并用抗生素，發(fā)熱很快可以控制。
4．惡心、嘔吐、食欲不振 ESWL術(shù)后有少數(shù)患者出現(xiàn)惡心、嘔吐和食欲不振，其原因有應(yīng)用止痛藥物所致，一般在短時(shí)期內(nèi)消失。另外，碎石術(shù)后碎石屑在排出過(guò)程中亦可現(xiàn)上述癥狀，給予對(duì)癥處理后可好轉(zhuǎn)。
5．皮膚損傷 皮膚損傷較少見(jiàn)且不嚴(yán)重，表現(xiàn)皮下有少量散在的小瘀斑，面積約1~2cm范圍，一般1~2天自愈，無(wú)需特殊處理，嚴(yán)重的皮膚損傷多見(jiàn)于早期的國(guó)產(chǎn)碎石機(jī)，可表現(xiàn)為大片皮下瘀斑甚至皮膚表皮破損、出血，應(yīng)予對(duì)癥處理，以防皮膚感染。
6．咳血 咳血的發(fā)生極罕見(jiàn)，見(jiàn)于腎上盞結(jié)石，特別是小兒腎上盞結(jié)石，由于吸氣時(shí)肺底下移，此時(shí)部分沖擊波擊中肺部所致，可表現(xiàn)術(shù)后痰中帶血絲，很少出現(xiàn)咳血，一般在1~2天自愈，無(wú)需特殊處理，故在治療小兒腎結(jié)石時(shí)應(yīng)在背部加一泡沫塑料板加以保護(hù)，可預(yù)防術(shù)后咳血的發(fā)生。
7．消化道出血 由于ESWL治療時(shí)消化道內(nèi)腸管積氣過(guò)多致胃腸粘膜損傷，表現(xiàn)為少量嘔吐或黑便并伴有腹部疼痛，癥狀多不嚴(yán)重，可采取進(jìn)半流質(zhì)飲食3~5天對(duì)癥處理。在治療前做好腸道清潔準(zhǔn)備，減少腸道積氣，可以避免損傷。
8．（輸尿管內(nèi)碎石堆積）石街形成 石街形成多發(fā)生于較大腎結(jié)石碎石術(shù)后，其表現(xiàn)有兩種：①無(wú)癥狀石街；腎結(jié)石在碎石術(shù)后結(jié)石碎屑沿輸尿管堆積成串，但無(wú)發(fā)熱，絞痛等不適癥狀，此時(shí)應(yīng)1、3、5天定期拍攝KUB觀察石街的排空情況，如1周內(nèi)石街無(wú)明顯變化，應(yīng)重復(fù)ESWL治療，由下而上的轟擊，如石街中有大塊結(jié)石，應(yīng)重點(diǎn)轟擊之，以疏通通道，經(jīng)ESWL治療后多可獲得滿意效果。②有癥狀石街：碎石術(shù)后可表現(xiàn)為輸尿管絞痛，發(fā)熱及患側(cè)腰部脹痛等，一旦出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)立即拍攝KUB，必要時(shí)行急診ESWL治療。如出現(xiàn)高熱應(yīng)考慮石街梗阻合并感染，必須行經(jīng)皮腎造口引流尿液解除梗阻，保護(hù)腎功能。
對(duì)于尚未造成嚴(yán)重梗阻的石街可用藥物治療幫助排石，如心痛定、阿托品、普魯苯辛、654-2、黃體酮以及中藥等。如石街已達(dá)膀胱壁段，可經(jīng)直腸或陰道按摩以助排石，輸尿管口狹窄者可經(jīng)膀胱鏡行輸尿管口切開(kāi)或行輸尿管鏡取石術(shù)。
??? 為預(yù)防石街的形成，較大腎結(jié)石可在ESWL術(shù)后囑患者向患側(cè)臥位48小時(shí)至72小時(shí)，有利減慢碎石屑的排出速度，可有效減少長(zhǎng)段石街的形成，如陰影淡的較大腎結(jié)石，可在治療前置DJ形支架管以預(yù)防之。
9．腎周?chē)[ ESWL后發(fā)生腎周?chē)[很少，國(guó)內(nèi)外均有類似的報(bào)道，甚至繼發(fā)感染招致腎切除者。多見(jiàn)于術(shù)前患有高血壓而未能得到很好的控制，根據(jù)報(bào)道高血壓組腎周?chē)[發(fā)生率為血壓正常組的4~5倍，故術(shù)前應(yīng)強(qiáng)調(diào)控制血壓至正常范圍，術(shù)中如發(fā)現(xiàn)血壓過(guò)高時(shí)應(yīng)停止治療，肝臟功能有損害者、未控制的出血性疾病患者禁用ESWL治療。為防止腎周?chē)鲅陌l(fā)生，在治療時(shí)應(yīng)密切觀察血壓變化，嚴(yán)格掌握工作電壓及沖擊波次數(shù)范圍，切忌盲目升高電壓或增加沖擊次數(shù)。
10、腎實(shí)質(zhì)損害：一般腎損害輕微，可很快恢復(fù)，不留瘢痕。 0871-4131651
11、結(jié)石復(fù)發(fā)：多由于致結(jié)石因素未去除，或留下部分殘余結(jié)石未完全排盡，以及碎石嵌頓于粘膜所致。防治辦法以預(yù)防為主。 云南結(jié)石病
我們發(fā)揮祖國(guó)中醫(yī)醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)，在碎石術(shù)后使用中藥排石治療使結(jié)石碎片盡快排出，減少輸尿管內(nèi)碎石堆積而引起輸尿管梗阻等并發(fā)癥。
■體外碎石：易致“五大并發(fā)癥”
與傳統(tǒng)的全開(kāi)放手術(shù)相比，體外碎石具有不開(kāi)刀、治療費(fèi)用便宜等優(yōu)點(diǎn)，所以在上世紀(jì)八九十年代曾受到患者的普遍歡迎。但其巨大的沖擊波在碎石的同時(shí)，易對(duì)人體組織造成損傷。云南結(jié)石病醫(yī)院對(duì)11603例次碎石手術(shù)進(jìn)行總結(jié)回顧，發(fā)現(xiàn)體外碎石易引起以下“五大并發(fā)癥”： 來(lái)源ynjsb.com
1.皮膚損傷、發(fā)熱、嘔吐、血便、血痰、咯血；
2.腎絞痛、腎周?chē)[、腎萎縮、腎功能喪失、腎間質(zhì)及血管纖維化等遠(yuǎn)期效應(yīng)；
3.血尿、尿閉、石街梗阻、嚴(yán)重感染；
4.心律失常、繼發(fā)性高血壓病。
術(shù)前護(hù)理：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)耐心對(duì)病人解釋碎石原理，爭(zhēng)取病人主動(dòng)配合，說(shuō)明體外碎石對(duì)人體傷害不大，相對(duì)于手術(shù)取石來(lái)說(shuō)危險(xiǎn)性較小，一般病人都可以承受。
??? 術(shù)中護(hù)理：首先告訴病人不要隨便更換體位，避免定位不準(zhǔn)確，造成碎石不理想。治療時(shí)有較響的像放鞭炮的聲音，事先應(yīng)向病人說(shuō)明，必要時(shí)可在治療前先請(qǐng)患者聽(tīng)聽(tīng)此聲音，消除緊張恐懼心理。同時(shí)密切觀察患者生命體征的變化。評(píng)估病人的身心狀態(tài)，確定患者需要，給予相應(yīng)的護(hù)理措施。
??? 術(shù)后護(hù)理：??? 出院指導(dǎo)：患者體內(nèi)結(jié)石完全排出后，囑病人二周后門(mén)診復(fù)查，以后定期來(lái)門(mén)診復(fù)查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)小結(jié)石，早期治療。注意飲食調(diào)節(jié)，避免食高鈣食品。
二、 意外情況應(yīng)急預(yù)案
