工程承包人（以下簡稱甲方）：
勞務分包人（以下簡稱乙方）：
為了切實落實安全生產的責任，確保施工人員在生產過程中的安全與健康，保證施工順利進行，依據《安全生產法》、《建設工程安全生產管理條例》及有關法律、法規，遵循平等、公平和誠實信用的原則，鑒于勞務分包人與工程承包人已經簽訂勞務分包合同，雙方就施工安全管理協商達成一致，訂立本協議。
1. 勞務分包人基本情況
資質證書號碼： 有效期：
營業執照號碼： 有效期：
2、責任范圍：乙方所承擔的工程項目施工中的人身安全和施工設施及環境的安全。
3、責任期：自 年 月 日起至乙方所承擔的工程項目經甲方驗收合格，人員撤離現場時止。
4、雙方義務
4.1認真貫徹國家、地方及上級有關安全生產的方針、政策，嚴格執行安全生產的法律法規、規定、標準。建立健全安全生產責任制度和安全生產教育培訓制度，制定安全生產規章制度和操作規程，保證本單位安全生產條件所需資金的投入和有效使用。
4.2 對從業人員進行安全生產、文明施工教育培訓和安全技術交底。
4.3嚴禁違章指揮，及時制止違章作業和違反勞動紀律的行為。
4.4發生事故，應當迅速采取有效措施，組織搶救傷者、保護好現場，并立即向上級有關部門報告。
4.5施工現場各自必須配備專職的安全管理人員，并持有安全生產考核合格證書。
5、甲方權利和義務
5.1負責向乙方進行施工前安全技術總交底和施工過程中的安全監督檢查。
5.2負責制定安全生產技術措施并督促實施。
5.3負責對特種作業人員的資格進行審查，發現無證人員上崗的，應及時予以制止。
5.4負責提供必要的勞動防護用品（如安全帽、安全帶、絕緣手套、絕緣鞋等）。若勞務分包合同中明確由乙方自備的，甲方應對乙方采購的防護用品的材質、使用情況進行監督。
5.5負責安全防護所需材料和安全標志、標牌的提供。
5.6負責各種機械設備、施工機具（包括乙方自帶機具）和施工用電的安全管理。
5.7對違反安全生產標準和規章制度的行為進行糾正，必要時進行內部經濟處罰或要求乙方停工整改。
5.8按照規定，負責為建筑施工人員辦理團體人身意外傷害保險。
5.9 負責協調同一施工現場多個分包單位的安全生產管理工作。
6、乙方權利和義務
6.1遵守工程建設安全生產有關管理規定，嚴格按安全標準進行施工，并隨時接受行業、監理單位等安全檢查人員依法實施的監督檢查，采取必要的安全防護措施，消除事故隱患。由于勞務分包人安全措施不力造成事故的責任和因此而發生的費用，由勞務分包人承擔。
遵守施工現場安全生產管理制度和勞動紀律。服從甲方的安全生產管理，不服從管理導致生產安全事故的，由乙方承擔主要責任，甲方有權就事故造成的損失，向乙方索賠。
6.2人員進場，必須及時如實向甲方填報進場人員的姓名、性別、年齡、工種、本工種工齡、家庭住址、身份證號、教育培訓情況等；嚴禁雇傭童工、未成年工、不適宜從事有關工種的作業人員及身份不明的人員（如違法犯罪人員）。
6.3施工、操作人員在施工前，必須接受入場安全、文明施工教育和施工前的安全技術交底，并建立安全教育培訓檔案；未經安全教育培訓或安全考核不合格的人員不得安排上崗。
特種作業人員必須取得《職業資格證書》和《特種作業操作證》，無證人員嚴禁安排上崗操作。
6.4負責本單位從業人員的安全生產、文明施工管理，組織實施施工、操作人員入場前、定期和經常性的安全、文明施工教育培訓；保證操作人員具備必要的安全生產知識、熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程、掌握本崗位的安全操作技能和緊急情況下的應急避險措施，并督促施工人員自覺遵守安全生產的各項規章制度。
應當書面告知作業人員危險崗位的操作規程和違章操作的危害。
指定班組義務安全監督員，督促班組開展班前安全活動，并定期向甲方報送班組安全活動記錄。
對在西安地區施工的項目，勞務分包人負責組織自有人員參加西安市建委的安全培訓，并辦理《西安市建設類從業人員安全教育培訓合格證書》；實行施工現場義務安全監督員制度，每15名從業人員中確定1名義務安全監督員，并經西安市建委培訓中心培訓考核合格，取得證書和統一制作的安全帽、袖章。
6.5落實甲方安全技術交底和安全技術措施的要求，并針對分項工程和作業環境實際，對有關安全施工的技術要求向作業班組、作業人員作出詳細說明，并由雙方簽字確認。指導、督促作業人員嚴格按照安全技術要求和操作規程作業。嚴禁安排操作人員帶病上崗和連續加班。
6.6負責為本單位從業人員提供必要的勞動保護用品（如手套、工作服、膠鞋等）和勞動防護用品（若勞務分包合同約定由乙方自備），督促施工、操作人員正確使用勞動防護用品，及時制止違章行為。
6.7向甲方申報自帶機具的規格、型號、數量、安全狀況等并負責安全使用，嚴禁機具“帶病”運轉。
6.8接受甲方的安全監督檢查，對檢查提出的問題和隱患，落實人力資源及時整改，不得以任何理由拒絕整改或設置障礙。
6.9有權拒絕甲方的違章指揮和強令冒險作業；發現直接危及人身安全的緊急情況時，有權停止作業或者在采取可能的應急措施后撤離作業場所。
6.10做好所使用的職工宿舍、食堂的安全管理，宿舍、食堂建筑必須符合安全要求，不得私自接設電熱水器、電爐、自制電熱毯、電風扇等；不得私自容留外來人員住宿；不得采購不符合衛生要求的原料或半成品，不得供應變質食品。
6.11接受甲方比照內部管理規定，對違反安全生產管理規定行為的處罰，并承擔由此產生的經濟損失。
6.12負責為本單位從事危險作業（如架子工、木工等）的人員辦理意外傷害保險，支付保險費。
6.13對本單位施工、操作人員所發生的生產安全事故，乙方應立即報告甲方和有關部門，按照國家有關法律、行政法規對事故進行調查處理，并承擔相應的民事責任和法律責任；對突發疾病死亡或上下班途中發生交通事故的，乙方承擔其工傷保險待遇。
7、協議的生效與終止
本協議書作為勞務分包合同的附件，同勞務分包合同同時生效、同時終止。
8、協議份數
本協議書一式四份，甲、乙雙方各執兩份。
9、補充條款
甲 方： (公章) 乙 方： (公章)
甲方代表人 乙方代表人
(或委托代理人)： (或委托代理人)：
簽訂時間： 年 月 日
