致：XXX公司
__________________（以下簡稱“ 本單位（人）” ）受_______________ 委托負責________________________。
施工工期為： 年 月 日至 年 月 日。施工人數約為： 人（名單附后）。
本單位（人）特此聲明愿意接受及遵守___________(項目名稱)外圍場地高空施工安全規范中的一切管理規定，包括但不限于遵守如下條款：
一、本單位（人）承諾遵守國家、北京市制定之全部法律法規或政策性文件，并遵守貴司制定的___________(項目名稱)區域內一切物業管理之規章制度。
二、本單位（人）承諾遵守北京市不時頒布之臨時管理措施或限制措施，并按照貴司的要求執行該等措施，本單位（人）不因此向貴司提出任何形式的索賠。
三、本單位（人）承諾遵守《施工現場質量安全管理的通知(京建施〔2008〕248號)》及其他與高空作業人員、施工人員安全規范相關的規定進行施工。
四、此外，本單位（人）還承諾：
1、本單位（人）及工作人員具備與本次施工相匹配的全部合法資質和作業許可，并保證工期內該等資質和許可持續有效；
2、嚴格遵守___________(項目名稱)有關噪音、防塵、有毒有害氣體等施工管理規定；
3、所有參與本次施工的人員均持有相關資格證書，具備法定的上崗施工資格條件；
4、本單位（人）已為所有參與本次施工的人員購買安全保險，并發放必要的勞動保護用品；
5、登高作業人員須對現場認真勘察，按照工作要求結合建筑物的特點及高空作業和要求制定相應的安全管理方案；
6、配置專職安全員，認真做好施工人員安全生產和安全技術知識教育工作。提高施工人員安全思想認識，督促施工人員自覺遵守安全紀律、制度和法規，確保萬無一失；
7、保證有足夠的技術力量安全操作有關機械設備；
8、必須服從貴司的監督和檢查；
9、按照貴司制定的施工時間計劃進行施工；
10、必須服從貴司為施工人員辦理臨時施工證件；
11、如遇極端惡劣天氣原因（如：4級以上大風），將及時匯報貴司，并在征得貴司同意后停工；
12、按照本承諾書所列之《施工人員名單》委派相關工作人員，如有變動將提前【 】日通知貴司；
13、遵守本承諾書所列之《施工人員進場工作流程》以及貴司不時作出之相關修改與解釋。
五、本單位（人）承諾因以下原因造成安全事故或損失責任由本單位（人）自行承擔。
1、違反正規操作規程操作；
2、拒絕按照物業公司安全指引操作；
3、施工人員無證上崗；
4、施工人員無有效保險證明；
5、施工人員施工過程中損壞公共設施、設備；
6、施工人員施工過程中出現任何人員傷亡事故；
7、其他違反法律法規或本承諾書規定的事故。
本承諾書自簽發之日起生效。
本單位（人）負責人（蓋章）：
【 】年【 】月【 】日
