為了強化學生、家長和學校的安全意識，增強安全責任，保障學生的身體健康，現根據國家教育部關于《學生傷害事故處理辦法》有關條款，按照職責分明，責任落實的原則，特與學生家長簽訂本責任書。
學校的權利及義務：
在實施教育教學活動中，學校有責任提供符合安全標準的教育教學設施、生活設施，保障學生的人身安全、校舍安全、用電用水安全，嚴禁體罰和變相體罰學生。學校將依法治教，嚴格按上級規(guī)定從事教育教學工作，促進學生的身心健康發(fā)展，若因學校或教師不當造成的安全事故，學校或老師將根據規(guī)定承擔相應的責任。
二、家長的權利及義務：
學生應遵守學校制度和紀律，學生父母或其他監(jiān)護人應依法履行監(jiān)護職責，配合學校對學生進行安全和紀律教育，學生或其監(jiān)護人有下列情形之一造成學生傷害的，應承擔相應責任。
1、在學生自行上學、放學、返校、離校途中發(fā)生的；在學生自行外出或者擅自離校期間發(fā)生的；學生請假期間、無故逃課期間所發(fā)生的意外傷害等。
2、注意交通安全，自覺遵守交通規(guī)則，請勿乘坐非法營運車輛和車況不好的車輛。騎自行車外出時，要遵守交通規(guī)則，不說笑打鬧，不騎車猛拐，不搶行，不帶人，不騎摩托車或乘坐不安全的車輛外出，避免發(fā)生交通事故。
3、在放學后、節(jié)假日放假等學校工作時間以外,學生自行滯留學校或者自行到校發(fā)生的,或其他在學校管理職責范圍外發(fā)生的。
5、在與他人發(fā)生矛盾和糾紛時，請向老師、班主任、年級組長、領導或其他相關部門反映，不要用武力解決問題。
6、學生違反法律法規(guī)的規(guī)定，違反社會公共行為準則、學校的規(guī)章制度或者紀律，實施具有危險或者可能危及他人的行為的。
7、學生行為具有危險性，學校、教師已經告誡、糾正，但學生不聽勸阻、拒不改正的。
8、家長或者其監(jiān)護人知道學生有特異體質，或者患有特定疾病，但未告知學校的。
9、未成年學生的身體狀況、行為、情緒等有異常情況，監(jiān)護人知道或者已被學校告知，但未履行相應監(jiān)護職責的。
10、凡在校外發(fā)生的一切事故，責任概由學生家長負責。
此責任書一式二份，雙方各執(zhí)一份，自學校與家長簽字日起至學生畢業(yè)離校前有效。本協(xié)議中沒有涉及到的問題，依《學生傷害事故處理辦法》兩方協(xié)議解決或通過其他途徑解決。
年級 班 學生（簽字）：
家長或監(jiān)護人（簽字）：
劉寨小學（蓋章）：
2011年9月1日
