各位家長：
為了強化安全意識，明確安全責任，促進學生的身心健康。現根據國家教育部關于《學生傷害事故處理辦法》有關條款，按照職責分明，責任落實的原則，結合我校實際情況，對學生及家長做如學要求：
一、學生應遵守學校制度和紀律，學生父母或其他監(jiān)護人應依法履行監(jiān)護職責，配合學校對學生進行安全和紀律教育，學生或其監(jiān)護人有下列情形之一，由家長承擔相應責任。
1、學生違反法律法規(guī)的規(guī)定，違反社會公共行為準則、學校的規(guī)章制度或者紀律，實施具有危險或者可能危及他人安全行為的；
2、學生行為具有危險性，學校、教師已經告誡、或責令糾正，但學生不聽勸阻、拒不改正的；
3、學生或者其監(jiān)護人知道學生有特異體質，或者患有特殊疾病，但未告知學校的；
4、學生的身體狀況、行為、情緒等有異常情況，監(jiān)護人知道或者已被學校告知，但未履行相應監(jiān)護職責的；
5、學生或家長自愿與船（車）工聯系租船（車），自行駕駛摩托車等車輛的。
6、學生不得在校內外參加或觀看賭博。
二、我校為了加強對學生安全工作的領導與管理，做到家校合作，分工明確，以達到減少事故，減少傷亡，減少損失的目的，家長要認真貫徹我校下發(fā)的學生家長安全責任書，學生在校上課期間由學校負責安全的教育與管理，放學后由家長監(jiān)護，學校一概不予負責，扎扎實實將學生（子女）的安全工作抓緊、抓細、抓實，切不可有絲毫的疏忽和懈怠。學校每學期組織師生進行安全專題講座，不斷強化師生的安全意識。家長要監(jiān)護子女不抽煙、不喝酒、不賭博。同時，學校還將通過各種形式加強與家長的聯系，共同做好教育防范工作。
1、我校新聯、地固等片區(qū)的學生臨近漾濞江，水上安全值得重視，視望家長教育子女不得到江、河、塘邊戲水玩耍，嚴禁學生在節(jié)假日和離校期間私自下河、塘戲水、游泳
2、我校地處龍街交通要口，交通隱患比較多，故不準讓學生自駕自行車、摩托車、乘坐貨運車輛和無牌無照車輛上下學。
3、我校將通過各種形式的宣傳和措施，進一步強化學校食堂衛(wèi)生管理，培養(yǎng)學生良好的飲食習慣。希望家長要求子女不準無證無照的餐點就餐，防止各種流行疾病的傳播，不喝生水，不吃未經沖洗或去皮的時冷水果，不吃不合格食品及霉變食品，以防止食物中毒。
4、學校對住校男女生分別封閉管理，實行學校領導任課教師每天堅持查夜，負責學生安全管理，家長要督促學生嚴格執(zhí)行學校的住校生要求。
5、為了防止人為不安全發(fā)生，不允許學生帶易爆、易燃物品以及管制刀具進校門。不與社會上不良青年來往，各家長教育好子女認真遵守中小學守則及規(guī)范，自己的事情自己做，別人的東西不要拿，潔身自好，自尊自強，做一個講文明守紀的好學生。
此責任書一式二份，學校、家長各一份。
年級
學 生（簽字）： 小學（蓋章）
家長或監(jiān)護人（簽字）：
龍 街 小 學
二〇一一年九月十五日
