為認真貫徹“安全第一、預防為主”的方針，強化安全生產激勵和約束機制，實行安全生產責任制，推動全員、全方位、全過程的安全管理，控制和消除各類安全隱患，杜絕傷亡事故，確保員工在 分項工程施工過程中的安全和健康，實現項目安全生產總體目標，特簽訂安全包保責任狀。
一、工班長應在員工進入施工現場以前，把要求參加本工班施工作業人員的個人書面申請書，臨時招用施工人員花名冊、身份證（復印件）及一寸免冠照片（2張）等有關員工的證明材料，交項目部辦公室備案，否則不予進入施工現場。
二、員工進入施工現場，應該持有4證1卡（即：身份證、體檢證、外來人員就業證、暫住證、外出人員就業登記卡）；工班內不使用“五種人”（即：不滿18周歲的童工、殘疾人、聾啞人、呆傻人和無技術的女工），不收留犯案、在逃和身份不明的人；特殊工種應持有效證件上崗。不具備以上條件或者在施工期間內，擅自接受不符合條件的無證人員，被項目部及其上級領導部門、地方有關部門查出以后，造成的一切后果，均由工班長或當事人負責。
三、堅持“以人為本教育”先行的原則，抓好全班員工（包括臨時招用的員工）的安全教育，把本工種施工技術、安全操作規程、項目有關安全文明施工的管理制度、規定以及在施工作業中的有關要求，交給每個作業員工，并督促做好接受安全教育登記（填寫員工三級安全教育登記表），及時簽訂安全包保責任狀（員工與工班長），入場七日內將員工入場安全教育有關資料，上交項目安全資料員存檔。
四、施工作業前，認真做好“工前”布置和安全技術交底，把施工作業中的安全注意事項交代清楚，要求全班員工，人人遵守勞動紀律、安全操作規程、標準、規范和項目部的各項管理制度，樹立“安全第一，預防為主”的思想，增強自我防護意識和自我應急防護能力。
五、工班長是班組安全管理的第一責任人，必須對員工的安全負責，把安全生產作為工班日常管理的重要內容，在工班內推行和落實“三工”（即：工前布置、要求；工中檢查、指導和工后總結講評）制度，實施相互監督的約束機制和全員、全方位、全過程的安全管理，做到“五同時”（即：生產任務與安全管理同時計劃、同時布置、同時檢查、同時總結、同時評比），消滅“三違”（即：違章指揮、違章作業和違反勞動紀律）現象，要求全班人員做到自我約束、自我控制、相互監督，努力做到安全生產、文明施工。
六、工班內必須配備一名兼職安全員，當施工作業人數達到30人及以上時，設一名專職安全員，協助工班長搞好施工現場的監督管理，工班長必須支持安全員的工作，發揮其監督、檢查、指導、落實作用。切實做到安全管理縱向到底，確保安全生產。
七、工班長必須履行安全職責，督促落實具體安全事項，認真組織開展各項“班前安全活動”，并及時做好各項活動記錄；積極指導處理各種安全隱患，自覺搞好安全生產自查、自糾，對上級和項目有關人員檢查指出的安全隱患及時組織整改，并按時反饋隱患整改情況；月末把班前安全活動的文字資料，移交給項目安全資料員存檔，作為工班參加評比的依據條件。
八、工班長必須按時參加項目部召開的安全、質量、進度等各項管理會議，并會議的有關精神、要求等及時傳達給每個員工，積極組織全班人員，按時參加項部組織的各項安全活動，自覺接受上級進行的安全教育、檢查和指導。若因擅離職守、放松管理或者工作不到位，工班內發生各類責任事故，自愿按上級、項目部有關規定承擔應負的經濟、法律和具體的領導責任。
九、在分項工程施工期間內（年內），積極帶領全班員工努力實現如下安全管理目標：
○1全班員工月內無輕傷事故（一人一次輕傷誤工在1個工作日以上、需要住醫院治療的輕傷）；
○2輕傷治療醫藥費用，全班月份累計的直接經濟損失不超過100元；輕傷誤工損失工作日累計不超過2個。
○3工班內年度無因工、非因工造成的重傷及以上事故，輕傷誤工不超過2人；
○4工班內年度輕傷累計損失工作日不超過10個；累計直接經濟損失不超過1000元；
○5認真做好文明施工管理，在分項工程施工期間內（年內），工班員工無打架斗毆、偷盜、聚眾賭博等違法亂紀行為；月份無不戴安全帽進入施工現場、在施工現場隨地大小便等不文明的行為。
十、達到上述目標，給予工班長1000元獎勵，未達到上述目標給予工班長1000元處罰，并按有關規定追究責任。工班內出現因工造成重傷及以上事故、或者給項目部造成其它不良影響的事件，追究工班長的責任。
本責任狀有效期自簽訂之日起至下年度簽訂新責任狀（分部分項工程施工全部結束）為止。
分管經理： 工班名稱：
200 年 月 日 工 班 長：
項目經理： 200 年 月 日
200 年 月 日
