為了加強校外住宿生安全管理，落實管理責任，特簽訂本責任書。
一、家長責任
1、家長應選擇離校較近、自己熟悉且責任心強的房東作為自己孩子的寄宿處。
2、應經常性與房東（親戚）取得聯系，了解學生在住宿期間的一切表現，發現學生有異常表現（不按時休息、夜不歸宿、將閑雜人員帶入住處、留宿他人、賭博、喝酒、抽煙、學習時間不去學校等），要及時采取措施解決。
3、定期、不定期到學生的住處進行檢查，檢查學生是否將管制刀具（匕首、三棱刀、彈簧刀等不安全器械）、影響學生身心健康的書籍、聲像資料等帶入住所；檢查、取暖設施是否安全，防止火災、觸電、煤氣中毒等安全事故發生。發現問題及時想法解決。
4、對子女進行經常性的安全教育，教給安全防范技能，提高安全防范意識；教育學生按時回到住處休息，不要在外逗留。
二、房東（親戚）責任
1、督促學生按時休息，不留宿他人，不抽煙、不喝酒、不賭博，如發現學生夜不歸宿及以上現象，應及時與家長取得聯系。
2、防止社會閑雜人員進入學生住處。
3、經常性留意學生是否將匕首、三棱刀、彈簧刀等管制刀具帶入住所，如發現及時制止或與家長（學校）聯系。
4、經常性檢查學生的用電線路等冬季取暖設施，檢查電褥子是否漏電、火爐煙筒是否暢通，以防觸電、煤氣中毒。
5、在自然災害預警期間，房東（親戚）有責任、有義務提醒寄宿生加強防范；突發自然災害時，房東（親戚）應及時幫助寄宿生自救，確保寄宿生的安全。
三、寄宿生責任
1、寄宿生必須嚴格遵守校紀校規和房東簽訂的有關約定，夜間按時返回住處休息。
2、注意安全，嚴防事故。寄宿生不得在住處存放違禁品，。按時就寢，及時上鎖。未經房東許可，不得隨意留宿他人。
3、當遇到自然災害（如地震、水災等）時，應立即撤離到安全地帶，開展安全自救。
4、嚴禁在住宿地聚眾賭博、酗酒、吸煙等不符合小學生日常行為規范的一起活動。
四、學生在住所發生的一切不安全事故，責任均由家長及房東負責。
五、你責任書有效期限：2012年2月6日---放暑假之日
家長簽名： 聯系電話： 官莊鎮中心小學（蓋章）：
學生簽名： 班主任簽名：
官莊鎮中心小學
2012年2月6日
