為了確保學全校師生的生命財產安全，增強學生安全防范意識，每位班主任教師均要樹立以人為本、安全第一、預防為主、學生至上的安全意識，明確自己崗位的安全職責要求，落實安全工作責任制，做到“事事有規矩，人人有責任、時時有監控”，根據上級的要求，按照“誰主管，誰負責”的原則，特制定學校與各班主任安全責任狀，要求各班主任教師簽訂責任狀后嚴格遵照執行：
一、要對本班安全工作負全責。在學校安全工作領導小組直接領導下，具體負責本班安全教育工作的計劃和組織實施，負責貫徹和落實好學校的有關意見和要求。要求班主任每周對學生進行至少一次的安全教育，每次教育活動要有記錄，使學生牢固樹立安全意識，切實使學生時時、處處、事事均把安全放在心上，并掌握一定的安全常識，及一定的自我保護能力。
二、特別要加強學生的交通安全教育，把交通安全教育作為一項重點工作常抓不懈。要結合實際，利用班會、板報、知識競賽等多種形式強化學生的交通安全教育，努力提高學生的交通法規意識和安全防范意識，使他們告別不文明行為，自覺遵守交通法規，維護良好的交通秩序。要教育學生紅燈停綠燈行，步行時要走人行道，過馬路要走斑馬線。學生騎自行車上學，要經常對其進行安全教育，自覺不進入機動車道行使，拐彎要給手勢，做到“六不準”，即不準騎車帶人，不準騎車并行，不準雙手撒把，不準騎車打鬧，不準搶行猛拐，不準騎快車；橫穿馬路，要下車推行，注意避讓來往車輛，以免發生交通事故。
三、設立文明監督員，配合班主任搞好全班的安全工作，對課前、課后及上（放）學途中班上學生的安全情況進行監督，發現有學生違反交通安全的、亂買不潔食品的、上黑網吧的、在走廊里做扎堆等危險游戲的、打架的等現象要及時制止并向班主任匯報。班主任要定期對文明監督員工作進行檢查、督促和指導，對班上出現的安全隱患或事故要及時向學生提醒，甚至批評教育，以避免安全事故的發生。
四、正確處理好師生關系，不允許以言語傷害學生的心靈；不得體罰或變相體罰學生，公平、公正對待每一個學生，不歧視學習有困難的學生。
五、跟班要勤、要緊，要經常深入到教室和學生之中了解學生的異常情況，發現火災等安全隱患或事故，要及時疏散學生，采取有效措施確保學生的安全，并防止事態的進一步擴大，且要及時向學校匯報。如遇臺風、暴雨、地震等重大自然災害，要第一時間到班上保護好已到校的學生。
六、學生因故中途離校要填好出校門登記表并須班主任簽名才準放行。如有學生私自外出或返校日不到校的情況，應及時與家長聯系，避免發生意外事故。
七、負責班上物資的保管。教育學生要愛護學校的公物，對損壞公物的學生要進行嚴肅批評，并照價賠償；要安排責任心強的學生進行管理，不在教室上課時或放學后，要切斷所有電器的電源，門、窗要上鎖。
八、 按照“誰上課，誰負責”的原則，還要對上課班級學生安全工作負責，承擔該節課學生安全管理責任。
九、要加強衛生健康教育，及時配合學校搞好甲型H1N1流感、禽流感及其它傳染病的預防工作，宣傳血吸蟲及地方病預防知識，讓學生的健康有保證。
十、積極落實放學前一分鐘提醒安全教育，夏季特別要注意防溺水安全教育，讓安全教育警鐘長鳴。
下列情況下引起的安全事故由班主任負責，根據有關規定，追究相應責任。
1、因教室內的用電器未切斷電源引發火災，或因門、窗未上鎖致使貴重物品失竊而造成的損失。
2、不按時放學，學生在放學途中出現意外事故。（因科任教師留學生，則由該教師負責）
3、出操、校內外大型活動時，班主任未到場，班上的學生出現踩踏等安全事故。
4、因未盡到教育的義務而使學生出現安全事故的；教室里有安全隱患未及時排除或向學校反映。
5、上課期間學生私自逃學未及時與家長聯系并未向學校反映的；家長已向班主任通報學生的身體有特殊疾病，但未向科任教師和學校通報而使該學生在教學活動中造成傷害事故的。
6、學生參加有組織的校外活動，班主任要認真組織，出行前講清安全的重要性，要提出具體要求，并和學生活動在一起。如出現因組織不嚴造成的人身傷害事故，要給予班主任必要的處分。
7、對所負責的范圍內的教育教學出現安全事故，遲報、瞞報、漏報、不按規定呈報的，應急處理或處理不當，造成事態擴大，影響嚴重的。
8、因體罰或變相體罰學生，教師語言或行為不當所造成的意外事故。
9、如遇臺風等重大自然災害或其他緊急情況的發生，未在第一時間趕到自己班上保護學生而出現的安全事故。
此責任狀一式二份，校方和教師本人各保留一份
適用時間為2015年9月1日至2016年8月31日
（學校蓋章）
校長簽字： 年級 班 班主任簽字：
2015年9月 4日
