孩子是祖國的未來，家庭的希望。孩子的安全是孩子健康發展、成長的基礎，也是全社會普遍關注的問題。由于我們學校位于公路的沿線，學生出行安全就成為我們大家關注的大事，為了孩子的健康成長；為了您家庭的幸福；為了社會的和諧穩定。學校鄭重要求所家長能夠克服困難親自接送學生。并與您簽訂《接送學生安全責任書》。其內容如下：
一、 關于您孩子的親自送和接：
1、由于我們的孩子還是小學生，自我管理能力差，安全意識薄弱，所以本著為了我們的孩子著想的角度，我們鄭重要求您：請親自接送您的孩子按時的上學和放學。
2、送和接的地點：（校園門口）
送學生上學：請您安全的把孩子送到校門口，看著孩子進入校園方可離開。
接學生放學：請您于學校規定的放學時間前五分鐘到達指定的接孩子的地點（校園門口）等候孩子出校門，并與孩子一同安全地回到家。切勿誤時誤點，以免錯過接送時間。不要讓孩子在放學后焦急的等待您，或在人群中尋找您的身影。
不要指定孩子一個離校門口較遠的地方找你，不能讓孩子穿越馬路去與您匯合，一定要在學校門口指定地點接孩子，與孩子一同過馬路安全回家！
接送學生上學和放學的相關責任須知：
⑴、家長或監護人有義務接送子女上學和放學回家，不準讓學生獨自到校;在接送孩子上學、回家的路上，必須遵守交通規則和道德規范。
⑵、嚴禁年老體弱、行動不便、重病、精神異常者和未成年人接送孩子，確保孩子上、放學途中的安全。
⑶、接送孩子時在路上請自覺遵守交通規則，并且使用合格車輛接送，不得超載、超速行駛，如果家長和學生未能按照要求履行職責而出現安全事故，產生后果家長自負，學校不承擔任何責任。
⑷、家長不能親自接送學生，而是自己聯系車輛接送孩子的，應遵守相關的法律法規，在途中發生的安全事故，學校不承擔任何責任。嚴厲禁止委托非客運車輛（拼裝車、報廢車、農用車、貨運車）和無牌、無照、無證的非法運營車輛（私家車）接送孩子，更不能讓學生自己駕駛摩拖車、電動車或自行車等獨自上學和放學回家！否則，造成安全事故學校將不負任何責任。
⑸、請家長協同學校一塊對孩子進行安全出行教育，嚴禁學生在上學、放學途中擅自到溝塘、河流洗澡，嚴禁在途中逗留、玩耍，否則造成意外事故一切由學生及家長負責。
⑹、我們的要求是：家長或監護人親自接送學生上學、放學，如家長由于種種原因或借口不能接送孩子上、放學的，學生上學、放學途中發生的交通、人身等方面的安全事故，由學生及家長自己承擔，學校不承擔一切責任。以上條款請一定遵守，如不遵守所造成一切后果由學生家長自行負責，學校不承擔一切責任。
本責任書一式二份，雙方各執一份，請您仔細讀以上條款，家長及學生簽字后視為完全同意以上條款，本責任書自雙方簽字后立即生效，本責任書有效期從簽定之日起到學生在我校就讀一期結束的時間段內長期有效。
班 級： 學生姓名：
家長簽字： 班主任簽名：
簽定日期： 年 月 日
