為確保孩子在家和學校的安全，提高學生的安全意識，學校特此和家長簽訂安全責任書：1、家長要切實擔負起孩子的監護責任。
2、未經家長同意不私自外出，外出必須由家長陪同。過馬路時一定要注意左右兩側的車輛安全。
3、教育孩子必須遵守交通規則，不乘坐不合格車輛。不得在馬路上騎自行車，更不要騎電動車上街。
4、教育孩子不到網吧、游戲機廳。
5、教育孩子嚴禁私自下河，不到池塘、河邊、水庫等水域游玩。嚴禁進行不安全的游戲。
6、教育孩子安全用電;不要在標有“高壓、危險“的地方玩耍。嚴禁到施工場地或危險樓房、危險地段、橋梁游玩和逗留。
7、教育孩子嚴禁玩火。教育孩子養成良好的個人衛生習慣。
8、教育孩子遵守學校紀律，明確由于不遵守課堂紀律，不遵守校紀校規而造成的人身安全問題由本人負責。課間不文明活動追逐打鬧等產生的人身安全或他人傷害責任學生及家長負責。
9、按規定時間上、下學路上的安全由家長負責，教育學生不在校外大鬧、逗留，按時回家。教育學生主要傷、放學的交通安全。
10、嚴防一切傷亡事故，確保安全，及時的向學校匯報。
望家長帶領孩子認真學習此責任書，并要求孩子講責任書具體內容說給家長聽。家長簽字后讓孩子帶回學校。
家長簽字：????????????????????? 西寺小學? 2012.9
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