我是????????????? （孩子姓名）的家長???????????? （家長姓名），根據《義務教育法》《未成年人保護法》、《預防未成年人犯罪法》等有關法律規定，我是孩子的法定監護人。我將認真履行監護人的職責，承擔相應的法律責任。
1、父母或其它監護人應教育子女在學校要聽從老師的教導，遵守學校規章制度，確保課間活動的安全，父母或其它監護人要經常與班主任聯系，對有特異體質、特定疾病或其它生理、心理狀況異常的學生要以書面形式向學校教導處備案，并告知班主任共同做好預防工作。?
2、父母或其它監護人應教育學生在校期間遵守校紀，不打架、不罵人、不攀高爬低、不到危險的地方去玩。如學生不遵守校紀校規，打架斗毆，或因其它違紀情況造成人身傷害的，學校負責處理事件，根據情節輕重，責成當事人家長承擔一切責任。?
3、父母或其它監護人要負責教育并督促學生按時到校上課，有事要請假，事畢要銷假，學生請假必須由家長代請，請假條必須要有家長簽字。如果無履行請假手續學生未到校上課，私自外出玩耍，校外就餐住宿等，所發生的一切事故，責任由父母或其它監護人承擔。?
4、父母或其它監護人應經常與班主任聯系，溝通孩子在校內外的各種情況，了解、掌握影響自己子女安全和健康成長的各種因素，對孩子在校外所發生的各種問題和突發事件要及時、妥善處理，并盡快通知班主任和學校相關部門，發現孩子在校外出現重大問題，要在第一時間通知學校，以便學校做好備案工作。
5、父母或其它監護人應經常了解和觀察子女攜帶的非學習用品，尤其是收管好刀具和銳鈍器具，以防子女因意氣用事發生意外傷亡事故；經常了解和觀察子女的交友情況，以防與有劣跡的人員來往，從而受到不良影響；同時對家里存放的危險物品要妥善保管。
6、父母或其它監護人應嚴禁孩子吸煙、喝酒、染發，嚴禁孩子出入電子游戲室、臺球室、錄像室、歌舞廳、卡拉OK廳等、觀看色情淫穢音像制品、嚴禁孩子攜帶刀具和銳鈍器具進學校；教育孩子不得強行向他人索要錢物、偷盜和破壞公共財物，必須遵守社會公德；未經批準，不得與校外人員一起來校或在校門口找學生等等。
7、父母或其它監護人應及時將子女的病情（特別是傳染病、遺傳病）告之學校領導或有關老師，以便學校做好防范工作。
8、父母或其它監護人應教育子女在雙休日、節假日期間盡量在家，不得私自或結伴外出游玩、野炊、夜不歸宿。如要外出的活動，要有家長陪同，詳細指導活動以防不測。對子女放學后的行為做到“三知”，即“知去向，知歸時，知同伴”，全面做好子女的安全監管工作。
9、父母或其它監護人應教育子女在家中不得使用有關電器設備，了解用電常識，不得使用液化氣燒火，不得將子女獨自一人反鎖在屋里，確保安全。
10、父母或其它監護人應教育子女夏季不得獨自一人或同學結伴下河、下渠、下漁池游泳。要去游泳必須有家長陪同。
11、父母或其它監護人應教育子女平時不與陌生人接觸來往，以防上當受騙。確保學生在家或其它任何場所的人身安全。
12、一、二年級學生上、下學應由家長接送，特別是放學時間，家長必須準時來學校接孩子。父母或其它監護人在選擇接送學生的車輛要有相關的營運手續、駕照、車輛保險等，以確保孩子的安全，教育孩子不坐超載、超限的車輛；嚴禁小學生騎電動車、摩托車上路上學；嚴禁家長駕駛“三無”摩托車或已報廢的摩托車運載子女。
13、父母或其他監護人要經常對子女進行法律知識教育、安全知識教育，教育學生注意防火、防電、防雷、防溺水、防汛、防盜、防食物中毒、防交通事故、防人身傷害、防疾病教育，確保學生的人身財產安全。
“安全無小事”、“警鐘長鳴”，希望家長按照以上規定嚴格要求自己的孩子，使他們健康成長，同時也希望家長認真履行自己的職責，真正起到監護人的作用。
班級：????? 年????? 班
家?? 長（簽字）：????????????????????? 學?? 校（蓋章）：
學?? 生（簽字）：???????????????????????
福州市晉安區第二實驗小學
2011.9
