我公司發生的一起物體打擊致使1人受傷的人身事故，這是典型事故的案例。
一、事故簡要經過：2002年7月16日，公司一臺機組調停，各部門都抓緊機會對設備進行消缺和維護工作。某部門儀表班班長帶領兩人在辦理工作票手續后進入現場開始作業。（系統和設備上的安全措施均按工作票內容均已完成）作業的主要內容是消除因＃12爐甲送風機風量測量系統堵塞，而引起風量自動控制系統工況不穩定的缺陷。這是一個頻繁發生的缺陷，他們已經有了幾年處理此缺陷的經驗。處理的方法很簡單，用裝有165公斤/厘米平方壓力的二氧化碳氣瓶的氣體，對堵塞的管路系統進行吹掃。在吹掃過程中，管路系統中有一風量平衡桶突然爆裂，（桶的直徑250毫米，桶體是用壁厚3毫米的鐵板制作的）桶體一邊的封端連同鋼管（直徑20毫米無縫鋼管）飛出，從班長頭旁邊擦過后打在正準備結束作業的一青年員工腿骨上，造成嚴重腿骨骨折。事故雖屬僥幸，但性質較嚴重的人身傷害事故。
二、用事故致因理論來分析事故和預防事故。
1、用海因里希理論來分析事故和預防事故
（1）事故原因分析：事故后，公司按照事故四不放過的原則，組織了事故分析。事故分析中，安監人員和技術管理人員認真地收集了相關資料，并在詳細地分析中，找到事故起因。
1）人的不安全行為：事故當事人的違章行為是這起事故的主要原因。把高壓氣體直接對非承壓部件進行吹掃，是違反了《電業安全工作規程》相關的條款，是嚴重的違章行為。
2）管理失誤：雖然儀表班在整體的安全管理方面還是比較規范，由于專業的限制，儀表班員工缺乏高壓容器方面的安全技術知識，甚至不了解二氧化碳鋼瓶內的公稱壓力，缺乏危險感的認識。而且以前連續幾年都用本工藝方法進行作業，大家都沒有異議。反映出部門管理人員的現場管理和人員培訓方面存在工作失誤，是事故的另一主要原因。
3）設備不安全狀態：相關的管道和測量平衡桶經常發生堵塞，運行中必須要消除堵塞，但受條件限制處理困難，是事故的間接原因。
4）環境因素：因過去進行吹掃時，一是堵塞沒有本次嚴重；二是吹掃方法的方向是從小截面處向大截面處吹。所以吹掃中未發生明顯的不安全的情況，錯誤地確認為不存在安全問題。形成了有關管理人員和班組員工進行無意識的違章的氛圍。
上述原因說明，這起典型人身傷害事故是人的不安全行為、物的不安全狀態和管理失誤一系列因果連鎖所產生的結果。
（2）事故預防：根據海因里希因果事故連鎖理論采取了幾個方面的防范措施：
1）加強管理（控制）。一是根據頒布了《高壓氣瓶管理條例》，對使用高壓氣體從技術上和管理上作了強制性的規定，其中包括在特殊情況下需要用高壓氣體進行吹掃，必須由技術人員制定安全技術措施，經職能部門審核報總工批準方可實施的內容。二是對事故致因，對所有的工藝作業書和一些習慣的工藝流程進行危險因素查找，發現有違反安全技術規章制度的，立即進行整改。
2）消除人的不安全行為。用安全技術培訓的方法，提高員工的安全技術水平，增加對危險因素的識別能力，消除無意識違章的基礎。具體做法是編制了《現場安全技術手冊》組織學習、考核；下發《安全簡報》，把事故情況進行通報，讓所有員工都能了解事故原因和防范措施。用加強安全管理考核制度的落實，來制止現場違章作業現象，其中包括違章計分考核，發生違章不僅對當事人員和有關負有連帶安全責任的管理人員進行扣月度獎的考核，違章計分超過3分的人員將要面臨離崗和待崗的處罰。事故當事人以及部門管理人員受到了嚴厲的處罰。
3）消除物的不安全狀態。對有關管道更換為不銹鋼管道，大大減少了堵塞現象。通過技術改造，拆除了風量平衡桶裝置，消除了事故隱患。
從上述采取的事故防范措施，對照海因里希表示事故連鎖關系的多米骨牌圖，至少有三顆骨牌被移去，因此針對本次事故的防范措施是切實可行，能夠中斷事故連鎖而避免事故的發生。實際情況也證明，效果顯著有效的。
