1概述
電氣運行人員在倒閘操作和停送電操作中，很容易發(fā)生誤操作。誤操作所產生的后果輕則損壞設備，重則發(fā)生人身傷亡事故。因此，為了防止誤操作事故的發(fā)生，人們長期以來在組織措施和技術措施想了不少辦法，但誤操作事故仍有發(fā)生。為了杜絕誤操作事故的發(fā)生，必須找出誤操作事故發(fā)生的原因，并采取相應對策。本人作為作為一名有十幾年工作經驗的電氣運行值班員，對電氣誤操作事故發(fā)生的原因進行了認真分析與總結，有以下幾方面原因：有運行管理方面的原因；有操作人員業(yè)務水平差的原因；有操作人員自身人為因素造成的原因；有家庭社會因素造成的原因；有班組管理方面的原因；有操作任務安排不當的原因等。下面就電氣誤操作的原因進行分析論述。
2電氣誤操作發(fā)生的原因
2.1運行管理方面
2.1.1規(guī)程不完善，各種規(guī)章制度不見全必將導致誤操作的發(fā)生。各種技術規(guī)程是電氣運行值班員進行倒閘操作和事故處理的技術指導和依據。如果技術規(guī)程不完善，必將產生錯誤的指導，從而導致誤操作事故的發(fā)生。因此必須在規(guī)程完善方面下功夫，針對系統(tǒng)改造，運行方式改變及時對規(guī)程加以修訂。
2.1.2不嚴格執(zhí)行規(guī)章制度是發(fā)生誤操作的主要原因。即使各種規(guī)章制度很完善，各種管理制度很健全，但是電氣運行值班員在實際工作中，不去嚴格執(zhí)行，在具體操作中，不按規(guī)程辦事，行為不規(guī)范，就必然導致誤操作的發(fā)生。其中表現(xiàn)最多的是不嚴格執(zhí)行操作票制度及操作監(jiān)護制度。不認真填寫操作票，不根據系統(tǒng)實際運行方式填寫操作票，監(jiān)護人及值班負責人又不認真審核操作票，致使不合格操作票甚至錯誤操作票得以許可；重大操作不組織人員進行討論制定必要方案，采取必須措施，更不必說進行危險點分析；無票操作，操作前不核對設備名稱、編號，不按唱票、復誦、比劃、操作步驟進行；操作中態(tài)度不端正，操作跳項，漏項，不按規(guī)定順序進行操作，監(jiān)護人不認真監(jiān)護，對操作人操作的正確性不進行監(jiān)督檢查，干與工作無關的事，使操作人失去監(jiān)護或監(jiān)護人代替操作人進行操作，操作中遇到疑問，不去分析原因，主觀臆斷擅自更改操作票，強行解鎖等等。這些導致最終結果就是做錯間隔發(fā)生誤停，誤送；帶負荷拉合刀閘；誤入帶電間隔；帶電掛（合）地線（地刀），帶地線（地刀）合閘送電惡性誤操作事故的發(fā)生。1993年7月8日在進行＃3機甲乙內冷水泵電機電源切電操作時，因運行人員不執(zhí)行操作票制度，操作前不核對設備名稱、編號，不按唱票、復誦、比劃、操作步驟進行，走錯間隔，誤停＃4機甲乙內冷水泵電機電源，造成＃4發(fā)電機斷水，險些造成發(fā)電機解列事故。1994年3月15日因值班人員工作不負責任，在水源變110KV1母檢修后送電時，無票操作，嚴重違反操作票制度和操作監(jiān)護制度，漏斷110KV1母接地刀閘，造成帶地刀合閘送電引起水沙線跳閘的惡果。
2.1.3防誤閉鎖裝置技術措施不完善，五防閉鎖管理不嚴也會導致誤操作事故的發(fā)生。某變電站母線停電檢修，由于母線接地刀閘程序鎖損壞，便將閉鎖解除并合上接地刀閘。這一情況不做記錄，不進行交接班，在母線檢修完后送電時，在未斷開母線接地刀閘情況下就給母線充電，其結果也是帶地刀合閘送電，造成變電站全停事故。
2.2值班人員技術水平差
值班人員技術水平差主要表現(xiàn)為：對設備、系統(tǒng)不熟悉；缺乏必要的專業(yè)理論知識；工作經驗不足，欠缺。
2.2.1值班人員對對設備、系統(tǒng)不熟悉是發(fā)生誤操作的常見原因。＃2機組因220KV母線故障，發(fā)電機解列，運行人員在進行事故處理時，由于對系統(tǒng)不熟悉，沒有分析故障原因，盲目強合6KV備用開關，造成發(fā)電機給#01B誤送電事故。
2.2.2缺乏操作經驗也是發(fā)生誤操作的常見原因。對于參加工作時間較短的人員來說，沒有經過實際操作的鍛煉，實踐經驗操作少，操作中很容易發(fā)生失誤。某廠一次6KV備用分支停電操作，在拉開6KV備用側小車刀閘時，因操作人員經驗不足，操作前監(jiān)護人沒有交代清楚，6KV備用側小車刀閘拉開時產生弧光，操作人員見了害怕，在刀閘未拉開的情況下跑開，結果拉弧造成弧光短路導致6KV備用變壓器跳閘事故。有些運行人員雖參加工作時間較長，但是自己不去摸索，不去總結積累經驗，也不去與別人交流，一旦遇到突發(fā)事件，因缺乏經驗而發(fā)生失誤。
2.3操作人員自身人為因素
2.3.1電氣誤操作的發(fā)生與值班員的工作態(tài)度密切相關。即使各種規(guī)章制度健全，操作人員技術水平比較高，但操作人員態(tài)度不端正，情緒不穩(wěn)定操作不認真不仔細就會發(fā)生誤操作。在一次6KV高壓轉機測絕緣操作，操作人將轉機電源切除后，操作人監(jiān)護人一邊說笑一邊工作，沒有核對設備名稱編號就將相鄰間隔設備柜門后蓋打開，在對被測設備進行驗電時發(fā)現(xiàn)設備帶電，一檢查才發(fā)現(xiàn)走錯間隔了，真是不幸之萬幸，幸喜進行驗電，否則將會發(fā)生人身觸電死亡事故。
2.3.2電氣誤操作的發(fā)生與運行人員的精神有關。運行人員在值班期間，如果能保持良好的精神狀態(tài)，精力充沛，頭腦清醒，全身心的投入工作，則發(fā)生誤操作的可能性較少。反之，運行人員在值班期間無精打采，頭昏腦脹，精力分散，操作票的填寫，審查就會出差錯，措施制定不會完善，操作時易發(fā)生做錯間隔、誤拉合開關刀閘等誤操作。造成精神狀態(tài)不佳的原因是上班前休息不好，如上班前不睡覺，打牌，玩游戲，看電視等，于是值班期間身體困乏，昏昏欲睡，操作時頭腦不清。
2.4家庭及社會影響不可忽視
2.4.1由于社會因素引起的值班員心理狀態(tài)失衡是誘發(fā)誤操作的原因.有些值班員受社會現(xiàn)象的干擾，心理失去平衡，導致工作上沒有信心，技術上不鉆研，抱著混日子的思想，對待日常操作采取應付的態(tài)度，工作不細心從而誘發(fā)誤操作。
2.4.2家務事務處理不好也會導致誤操作。有些值班員家務事多，或矛盾錯綜復雜，由此消耗過多的體力，上班時筋疲力盡，反應遲鈍，或心煩意亂，精力無法集中在操作上而發(fā)生誤操作。
2.5班組管理方面的原因
2.5.1電氣誤操作的發(fā)生還與班組的精神面貌有關。如果班組管理混亂，勞動紀律松懈必定要發(fā)生誤操作。
2.5.2班組管理水平差也是發(fā)生誤操作的原因。如果班組管理能力強，誤操作發(fā)生的幾率就少。班組長要管好自己的班組，首先要嚴于律己，分配公平，不搞特殊化，不計較個人得失，獎罰合理，營造一個良好氛圍，使班員在工作中思想健康，情緒穩(wěn)定，精神飽滿。班組長還應對每個班員的思想情緒，精神狀態(tài)，業(yè)務水平，工作責任心了如指掌，只有這樣才能再分配操作任務時得心應手，恰到好處，才會有效地防止誤操作的發(fā)生。
2.6操作任務安排不合理會導致誤操作事故的發(fā)生
2.6.1交接班進行操作是誤操作發(fā)生的危險時段。交接班時間進行操作，操作人員急于完成操作任務，心理狀態(tài)混亂，很容易發(fā)生操作漏項或操作順序顛倒，該檢查的不檢查，裝設地線（合地刀）不驗電等。因此盡量避免在交接班時間進行操作，這是防止誤操作的有效措施。
2.6.2電氣誤操作的發(fā)生還與當班操作量的多少有關。當班操作任務繁重，無法按時完成，容易發(fā)生誤操作，這是因為在眾多操作任務的夾攻下值班員受到多方面的督促和干擾，難以靜下心來審查操作票，也無法用一定的時間和精力去考慮操作中可能遇到的問題。另外操作人和監(jiān)護人接受任務倉促，沒有足夠的時間審查和分析操作票的有關具體內容，急于求成，草率行事，最終導致誤操作。
2.7技術措施方面的原因:
1.無五防閉鎖裝置
2.五防閉鎖裝置功能不全
3.五防閉鎖裝置失靈等
3防止電氣誤操作事故的措施
3.1加強安全教育。定期組織職工在班組開展安全活動，組織職工開展安全技術知識競賽，有利于提高職工安全意識。加強職工思想品德教育，增強職工責任感以及對運行重要性的認識，不斷提高人員的安全認識及責任心。
3.2貫徹執(zhí)行規(guī)章制度，加強運行管理，很反習慣性違章，杜絕違章作業(yè)，開展萬次無差錯活動使運行人員的操組行為規(guī)范化，標準化。搞好技術培訓，使值班人員達到“三熟三能”要求。公司部門班組三級培訓認真到位，現(xiàn)場考問，技術問答，反事故演習，技術講課要有針對性，使運行人員有良好的技術素質，熟練的操作技能，特別是全能值班員的學習。
3.3操作前進行“三對照”，操作中堅持“三禁止”，整個操作要貫徹“五不干”。“三對照”即：1）對照操作任務，運行方式，由操作人填寫操作票。2）對照模擬審查操作票，丙預演；3）對照設備名稱編號無誤后方可操作。“三禁止”：1）禁止操作人監(jiān)護人一起動手操作，失去監(jiān)護。2）禁止有疑問盲目操作。3）禁止邊操作邊干與工作無關的事，分散精力。“五不干”：操作任務不清不干；無操作票不干；操作票不合格不干；無監(jiān)護人不干；設備名稱編號不清不干。
3.4加強防誤閉鎖裝置的管理與維護。當前配電裝置五防閉鎖裝置不完善，應進行完善，運行人員要正確使用防誤閉鎖裝置，不得隨意解鎖。鑰匙要加強管理。
3.5關心職工生活，調理職工情緒，解決實際困難，穩(wěn)定運行職工隊伍，發(fā)現(xiàn)職工思想不穩(wěn)定時要善于疏導，防止心理壓力和精神緊張而發(fā)生誤操作。
4結束語
以上是我結合電力系統(tǒng)多年來發(fā)生誤操作事故總結而出，有片面性，但只要我們善于去分析問題，發(fā)現(xiàn)問題，并采取必要的防范措施，做到防微杜漸，誤操作事故一定能杜絕的。
電氣運行人員在倒閘操作和停送電操作中，很容易發(fā)生誤操作。誤操作所產生的后果輕則損壞設備，重則發(fā)生人身傷亡事故。因此，為了防止誤操作事故的發(fā)生，人們長期以來在組織措施和技術措施想了不少辦法，但誤操作事故仍有發(fā)生。為了杜絕誤操作事故的發(fā)生，必須找出誤操作事故發(fā)生的原因，并采取相應對策。本人作為作為一名有十幾年工作經驗的電氣運行值班員，對電氣誤操作事故發(fā)生的原因進行了認真分析與總結，有以下幾方面原因：有運行管理方面的原因；有操作人員業(yè)務水平差的原因；有操作人員自身人為因素造成的原因；有家庭社會因素造成的原因；有班組管理方面的原因；有操作任務安排不當的原因等。下面就電氣誤操作的原因進行分析論述。
2電氣誤操作發(fā)生的原因
2.1運行管理方面
2.1.1規(guī)程不完善，各種規(guī)章制度不見全必將導致誤操作的發(fā)生。各種技術規(guī)程是電氣運行值班員進行倒閘操作和事故處理的技術指導和依據。如果技術規(guī)程不完善，必將產生錯誤的指導，從而導致誤操作事故的發(fā)生。因此必須在規(guī)程完善方面下功夫，針對系統(tǒng)改造，運行方式改變及時對規(guī)程加以修訂。
2.1.2不嚴格執(zhí)行規(guī)章制度是發(fā)生誤操作的主要原因。即使各種規(guī)章制度很完善，各種管理制度很健全，但是電氣運行值班員在實際工作中，不去嚴格執(zhí)行，在具體操作中，不按規(guī)程辦事，行為不規(guī)范，就必然導致誤操作的發(fā)生。其中表現(xiàn)最多的是不嚴格執(zhí)行操作票制度及操作監(jiān)護制度。不認真填寫操作票，不根據系統(tǒng)實際運行方式填寫操作票，監(jiān)護人及值班負責人又不認真審核操作票，致使不合格操作票甚至錯誤操作票得以許可；重大操作不組織人員進行討論制定必要方案，采取必須措施，更不必說進行危險點分析；無票操作，操作前不核對設備名稱、編號，不按唱票、復誦、比劃、操作步驟進行；操作中態(tài)度不端正，操作跳項，漏項，不按規(guī)定順序進行操作，監(jiān)護人不認真監(jiān)護，對操作人操作的正確性不進行監(jiān)督檢查，干與工作無關的事，使操作人失去監(jiān)護或監(jiān)護人代替操作人進行操作，操作中遇到疑問，不去分析原因，主觀臆斷擅自更改操作票，強行解鎖等等。這些導致最終結果就是做錯間隔發(fā)生誤停，誤送；帶負荷拉合刀閘；誤入帶電間隔；帶電掛（合）地線（地刀），帶地線（地刀）合閘送電惡性誤操作事故的發(fā)生。1993年7月8日在進行＃3機甲乙內冷水泵電機電源切電操作時，因運行人員不執(zhí)行操作票制度，操作前不核對設備名稱、編號，不按唱票、復誦、比劃、操作步驟進行，走錯間隔，誤停＃4機甲乙內冷水泵電機電源，造成＃4發(fā)電機斷水，險些造成發(fā)電機解列事故。1994年3月15日因值班人員工作不負責任，在水源變110KV1母檢修后送電時，無票操作，嚴重違反操作票制度和操作監(jiān)護制度，漏斷110KV1母接地刀閘，造成帶地刀合閘送電引起水沙線跳閘的惡果。
2.1.3防誤閉鎖裝置技術措施不完善，五防閉鎖管理不嚴也會導致誤操作事故的發(fā)生。某變電站母線停電檢修，由于母線接地刀閘程序鎖損壞，便將閉鎖解除并合上接地刀閘。這一情況不做記錄，不進行交接班，在母線檢修完后送電時，在未斷開母線接地刀閘情況下就給母線充電，其結果也是帶地刀合閘送電，造成變電站全停事故。
2.2值班人員技術水平差
值班人員技術水平差主要表現(xiàn)為：對設備、系統(tǒng)不熟悉；缺乏必要的專業(yè)理論知識；工作經驗不足，欠缺。
2.2.1值班人員對對設備、系統(tǒng)不熟悉是發(fā)生誤操作的常見原因。＃2機組因220KV母線故障，發(fā)電機解列，運行人員在進行事故處理時，由于對系統(tǒng)不熟悉，沒有分析故障原因，盲目強合6KV備用開關，造成發(fā)電機給#01B誤送電事故。
2.2.2缺乏操作經驗也是發(fā)生誤操作的常見原因。對于參加工作時間較短的人員來說，沒有經過實際操作的鍛煉，實踐經驗操作少，操作中很容易發(fā)生失誤。某廠一次6KV備用分支停電操作，在拉開6KV備用側小車刀閘時，因操作人員經驗不足，操作前監(jiān)護人沒有交代清楚，6KV備用側小車刀閘拉開時產生弧光，操作人員見了害怕，在刀閘未拉開的情況下跑開，結果拉弧造成弧光短路導致6KV備用變壓器跳閘事故。有些運行人員雖參加工作時間較長，但是自己不去摸索，不去總結積累經驗，也不去與別人交流，一旦遇到突發(fā)事件，因缺乏經驗而發(fā)生失誤。
2.3操作人員自身人為因素
2.3.1電氣誤操作的發(fā)生與值班員的工作態(tài)度密切相關。即使各種規(guī)章制度健全，操作人員技術水平比較高，但操作人員態(tài)度不端正，情緒不穩(wěn)定操作不認真不仔細就會發(fā)生誤操作。在一次6KV高壓轉機測絕緣操作，操作人將轉機電源切除后，操作人監(jiān)護人一邊說笑一邊工作，沒有核對設備名稱編號就將相鄰間隔設備柜門后蓋打開，在對被測設備進行驗電時發(fā)現(xiàn)設備帶電，一檢查才發(fā)現(xiàn)走錯間隔了，真是不幸之萬幸，幸喜進行驗電，否則將會發(fā)生人身觸電死亡事故。
2.3.2電氣誤操作的發(fā)生與運行人員的精神有關。運行人員在值班期間，如果能保持良好的精神狀態(tài)，精力充沛，頭腦清醒，全身心的投入工作，則發(fā)生誤操作的可能性較少。反之，運行人員在值班期間無精打采，頭昏腦脹，精力分散，操作票的填寫，審查就會出差錯，措施制定不會完善，操作時易發(fā)生做錯間隔、誤拉合開關刀閘等誤操作。造成精神狀態(tài)不佳的原因是上班前休息不好，如上班前不睡覺，打牌，玩游戲，看電視等，于是值班期間身體困乏，昏昏欲睡，操作時頭腦不清。
2.4家庭及社會影響不可忽視
2.4.1由于社會因素引起的值班員心理狀態(tài)失衡是誘發(fā)誤操作的原因.有些值班員受社會現(xiàn)象的干擾，心理失去平衡，導致工作上沒有信心，技術上不鉆研，抱著混日子的思想，對待日常操作采取應付的態(tài)度，工作不細心從而誘發(fā)誤操作。
2.4.2家務事務處理不好也會導致誤操作。有些值班員家務事多，或矛盾錯綜復雜，由此消耗過多的體力，上班時筋疲力盡，反應遲鈍，或心煩意亂，精力無法集中在操作上而發(fā)生誤操作。
2.5班組管理方面的原因
2.5.1電氣誤操作的發(fā)生還與班組的精神面貌有關。如果班組管理混亂，勞動紀律松懈必定要發(fā)生誤操作。
2.5.2班組管理水平差也是發(fā)生誤操作的原因。如果班組管理能力強，誤操作發(fā)生的幾率就少。班組長要管好自己的班組，首先要嚴于律己，分配公平，不搞特殊化，不計較個人得失，獎罰合理，營造一個良好氛圍，使班員在工作中思想健康，情緒穩(wěn)定，精神飽滿。班組長還應對每個班員的思想情緒，精神狀態(tài)，業(yè)務水平，工作責任心了如指掌，只有這樣才能再分配操作任務時得心應手，恰到好處，才會有效地防止誤操作的發(fā)生。
2.6操作任務安排不合理會導致誤操作事故的發(fā)生
2.6.1交接班進行操作是誤操作發(fā)生的危險時段。交接班時間進行操作，操作人員急于完成操作任務，心理狀態(tài)混亂，很容易發(fā)生操作漏項或操作順序顛倒，該檢查的不檢查，裝設地線（合地刀）不驗電等。因此盡量避免在交接班時間進行操作，這是防止誤操作的有效措施。
2.6.2電氣誤操作的發(fā)生還與當班操作量的多少有關。當班操作任務繁重，無法按時完成，容易發(fā)生誤操作，這是因為在眾多操作任務的夾攻下值班員受到多方面的督促和干擾，難以靜下心來審查操作票，也無法用一定的時間和精力去考慮操作中可能遇到的問題。另外操作人和監(jiān)護人接受任務倉促，沒有足夠的時間審查和分析操作票的有關具體內容，急于求成，草率行事，最終導致誤操作。
2.7技術措施方面的原因:
1.無五防閉鎖裝置
2.五防閉鎖裝置功能不全
3.五防閉鎖裝置失靈等
3防止電氣誤操作事故的措施
3.1加強安全教育。定期組織職工在班組開展安全活動，組織職工開展安全技術知識競賽，有利于提高職工安全意識。加強職工思想品德教育，增強職工責任感以及對運行重要性的認識，不斷提高人員的安全認識及責任心。
3.2貫徹執(zhí)行規(guī)章制度，加強運行管理，很反習慣性違章，杜絕違章作業(yè)，開展萬次無差錯活動使運行人員的操組行為規(guī)范化，標準化。搞好技術培訓，使值班人員達到“三熟三能”要求。公司部門班組三級培訓認真到位，現(xiàn)場考問，技術問答，反事故演習，技術講課要有針對性，使運行人員有良好的技術素質，熟練的操作技能，特別是全能值班員的學習。
3.3操作前進行“三對照”，操作中堅持“三禁止”，整個操作要貫徹“五不干”。“三對照”即：1）對照操作任務，運行方式，由操作人填寫操作票。2）對照模擬審查操作票，丙預演；3）對照設備名稱編號無誤后方可操作。“三禁止”：1）禁止操作人監(jiān)護人一起動手操作，失去監(jiān)護。2）禁止有疑問盲目操作。3）禁止邊操作邊干與工作無關的事，分散精力。“五不干”：操作任務不清不干；無操作票不干；操作票不合格不干；無監(jiān)護人不干；設備名稱編號不清不干。
3.4加強防誤閉鎖裝置的管理與維護。當前配電裝置五防閉鎖裝置不完善，應進行完善，運行人員要正確使用防誤閉鎖裝置，不得隨意解鎖。鑰匙要加強管理。
3.5關心職工生活，調理職工情緒，解決實際困難，穩(wěn)定運行職工隊伍，發(fā)現(xiàn)職工思想不穩(wěn)定時要善于疏導，防止心理壓力和精神緊張而發(fā)生誤操作。
4結束語
以上是我結合電力系統(tǒng)多年來發(fā)生誤操作事故總結而出，有片面性，但只要我們善于去分析問題，發(fā)現(xiàn)問題，并采取必要的防范措施，做到防微杜漸，誤操作事故一定能杜絕的。
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職業(yè)衛(wèi)生