某日08:40，某電廠鍋爐檢修工作負責人劉某辦好“處理5號爐1號球磨機入口封頭螺栓”工作票，在安全措施全部執行后，帶領3名工作人員到0 m 5號爐1號球磨機開始工作。
09:02，鍋爐運行班長通知該工作班成員楊某：“5號爐2號球磨機入口漏粉，需要處理?！?
09:16，檢修人員楊某檢查5號爐2號磨入口漏粉情況時，發現法蘭有火星，判斷球磨機入口著火。為避免系統發生爆炸，威脅鍋爐運行，立即按事故按鈕停球磨機，進行滅火。匆忙中楊某誤按5號爐1號排粉機事故按鈕，導致1號排粉機跳閘。鍋爐運行司爐劉某判斷可能是檢修人員誤觸5號爐1號排粉機事故按鈕，立即合上5號爐1號排粉機開關，同時副司爐將下排給粉電源投入。在此過程中，5號爐主汽溫度由540℃降至533℃，主汽壓力由9.60 MPa降至9.20 MPa，總負荷未受影響。
1 事件原因
(1) 鍋爐檢修人員楊某沒有明確自己的安全職責，發現設備異常運行，沒有及時向運行人員匯報，擅自做出決定。違反了《電業安全工作規程》(熱力和機械部分)中：“設備異常運行可能危及人身安全時，應停止設備運行。在停止運行前除必須的運行人員外，其他作業人員以及參觀人員不準接近該設備或在該設備附近逗留”的規定。
(2) 鍋爐檢修人員楊某安全意識淡薄，技術水平較低，不熟悉所轄設備，匆忙中導致誤操作現象的發生。 2 暴露問題
(1) 檢修人員沒有明確自己的安全職責，設備管理界限不清。安全意識淡薄，對違章操作的危害性認識不足，在發現2號球磨機入口著火后不是及時通知鍋爐運行人員處理，而是擅自操作設備，導致此次異常事件的發生。
(2) 安全技術培訓不到位。檢修人員對所轄設備不熟悉，技術水平較低，處理問題不夠冷靜，安全技術培訓工作有待加強。
(3) 執行相關規章制度不嚴。事件發生后沒有嚴格按照規定及時向相關部門及人員匯報，沒有及時履行匯報制度。
(4) 在安全技術管理上存在漏洞。現場檢修工作組織松懈，檢修人員在未經允許的情況下就放下原來的工作去做其他工作，存在管理不嚴、不細、不實的問題。
3 防范措施
(1) 加強安全技術培訓，認真學習《電業安全工作規程》和《檢修技術規程》，全面熟悉所轄設備。增強安全意識，吸取教訓，舉一反三，持久開展反“三違”活動，堅決杜絕“三違”現象及誤操作現象的發生。
(2) 加強班組的安全管理，落實安全生產“四級控制”方針。要求針對班組的工作特點，認真開好班前會、班后會，布置好安全工作。
(3) 落實安全責任制。檢修人員及運行人員應明確并嚴格執行各自的安全職責，堅決杜絕違規操作。
(4) 嚴格執行各項規章制度，對于現場出現的任何安全問題，都應按照相關規定向有關部門及人員匯報。
(5) 分公司(分場)、班組要加強安全技術管理工作，將安全技術管理工作抓嚴、抓細、抓實，堵塞安全技術管理上存在的漏洞。
(6) 對現場設備事故按鈕進行徹底清查，認真檢查設備事故按鈕安裝位置是否正確，保護罩是否完整，其標志、名稱是否準確清楚，對存在問題的必須及時整改，消除隱患。
(7) 深入學習和掌握《工作票實施細則》，嚴肅工作票制度，執行工作票制度不能流于形式。
只有這樣，才能消除違章現象和誤操作現象的發生，保證企業的安全生產。
09:02，鍋爐運行班長通知該工作班成員楊某：“5號爐2號球磨機入口漏粉，需要處理?！?
09:16，檢修人員楊某檢查5號爐2號磨入口漏粉情況時，發現法蘭有火星，判斷球磨機入口著火。為避免系統發生爆炸，威脅鍋爐運行，立即按事故按鈕停球磨機，進行滅火。匆忙中楊某誤按5號爐1號排粉機事故按鈕，導致1號排粉機跳閘。鍋爐運行司爐劉某判斷可能是檢修人員誤觸5號爐1號排粉機事故按鈕，立即合上5號爐1號排粉機開關，同時副司爐將下排給粉電源投入。在此過程中，5號爐主汽溫度由540℃降至533℃，主汽壓力由9.60 MPa降至9.20 MPa，總負荷未受影響。
1 事件原因
(1) 鍋爐檢修人員楊某沒有明確自己的安全職責，發現設備異常運行，沒有及時向運行人員匯報，擅自做出決定。違反了《電業安全工作規程》(熱力和機械部分)中：“設備異常運行可能危及人身安全時，應停止設備運行。在停止運行前除必須的運行人員外，其他作業人員以及參觀人員不準接近該設備或在該設備附近逗留”的規定。
(2) 鍋爐檢修人員楊某安全意識淡薄，技術水平較低，不熟悉所轄設備，匆忙中導致誤操作現象的發生。 2 暴露問題
(1) 檢修人員沒有明確自己的安全職責，設備管理界限不清。安全意識淡薄，對違章操作的危害性認識不足，在發現2號球磨機入口著火后不是及時通知鍋爐運行人員處理，而是擅自操作設備，導致此次異常事件的發生。
(2) 安全技術培訓不到位。檢修人員對所轄設備不熟悉，技術水平較低，處理問題不夠冷靜，安全技術培訓工作有待加強。
(3) 執行相關規章制度不嚴。事件發生后沒有嚴格按照規定及時向相關部門及人員匯報，沒有及時履行匯報制度。
(4) 在安全技術管理上存在漏洞。現場檢修工作組織松懈，檢修人員在未經允許的情況下就放下原來的工作去做其他工作，存在管理不嚴、不細、不實的問題。
3 防范措施
(1) 加強安全技術培訓，認真學習《電業安全工作規程》和《檢修技術規程》，全面熟悉所轄設備。增強安全意識，吸取教訓，舉一反三，持久開展反“三違”活動，堅決杜絕“三違”現象及誤操作現象的發生。
(2) 加強班組的安全管理，落實安全生產“四級控制”方針。要求針對班組的工作特點，認真開好班前會、班后會，布置好安全工作。
(3) 落實安全責任制。檢修人員及運行人員應明確并嚴格執行各自的安全職責，堅決杜絕違規操作。
(4) 嚴格執行各項規章制度，對于現場出現的任何安全問題，都應按照相關規定向有關部門及人員匯報。
(5) 分公司(分場)、班組要加強安全技術管理工作，將安全技術管理工作抓嚴、抓細、抓實，堵塞安全技術管理上存在的漏洞。
(6) 對現場設備事故按鈕進行徹底清查，認真檢查設備事故按鈕安裝位置是否正確，保護罩是否完整，其標志、名稱是否準確清楚，對存在問題的必須及時整改，消除隱患。
(7) 深入學習和掌握《工作票實施細則》，嚴肅工作票制度，執行工作票制度不能流于形式。
只有這樣，才能消除違章現象和誤操作現象的發生，保證企業的安全生產。