2001年，某市發生一起在運輸過程中因違章作業引發的2,4 二硝基酚中毒事故，其中4名作業工人發生急性中毒，現將調查與處理情況報告如下。
1、現場調查
?。?）一般情況
某物流公司倉庫，在約300ｍ2露天空地上散亂地堆放著數十桶化學品物料,該物料包裝容器是回收廢桶，并貼有“2,4 二硝基酚”的標簽，桶內裝著棕褐色粉狀結晶的化學品物料。經現場勘察和貨主確認，證實現場物料確為“2,4 二硝基酚”。
經調查得知，該批物料共50噸，因鐵路部門拒絕托運，而借用了該場地進行轉運的。貨主為使剩余的10噸物料裝入6噸的貨車內，擅自組織2名民工(李家兄弟倆)將物料重新拆裝，由3桶合并為2桶，并限時完成。在此期間，貨主始終未將物料的毒性及防護告知工人，也未提供任何防護用品。
?。?）中毒經過
2名民工在23日接到該業務后，即于當日18時開始進行分裝和裝車，大約22時，又另找了2名老鄉和2名家屬一起幫忙，直到24日凌晨1時30分結束。到24日凌晨3時左右，李家兄弟倆首先出現胸悶、心悸、氣促、大汗淋漓的臨床癥狀，遂急救入院治療。大約2小時后，另2名民工也相繼發病。
據患者家屬描述，在進行分裝作業時，2名家屬(女工)負責拆包、撐袋和扎口，而4名男工負責傾倒物料。由于體力勞動強度大，操作時面對飛揚的粉塵，接觸機會明顯增加。工人在作業時不僅毫無防護，還脫光了上衣，在結束作業時4名男性民工全身上下及鼻、口腔里都是棕褐色的粉末。
根據現場調查結果，初步認定引起本次中毒事件的職業危害因素是2,4 二硝基酚，吸收途徑主要是經呼吸道和皮膚，也存在經消化道吸收的機會。
2、事故處理
事故發生后，在轄區政府的領導下，衛生、環保、公安、消防等部門按照各自的職能參加突發事件的處理工作。鑒于該事故發生在危險化學品運輸途中，此案在完成調查后移交公安部門處理，由公安部門依據《化學危險品安全管理條例》的有關規定，封存了剩余的物料，依法對肇事的貨主進行了行政處罰，并督促業主承擔了中毒患者的全部救治費用。
3、討論
?。?）2,4 二硝基酚屬高度危害的化學品，大鼠經口LD50為30ｍg/kg，是二硝基酚中毒性最大的。但由于其為結晶體，又幾乎不溶于水的理化性質，因此，一般作業狀況下極少發生中毒，國內未見有急性中毒的報道。本次事故是在一個特殊的作業條件和接觸方式下發生的，其教訓深刻。
?。?）我國對危險化學品儲存運輸的安全管理早有規定，該貨主不僅缺乏基本的有毒化學品運輸安全管理知識，更置法律于不顧，擅自對有毒化學品進行分裝，從而導致了本起事故的發生。因此，必須強化對危險化學品儲存、運輸環節的法制監督，加強對進城務工人員進行預防職業中毒防護知識的教育和培訓。
（3）在對本次重癥病人的救治過程中,衛生監督部門快速明確病因，積極提供治療信息，為臨床采取針對性的治療創造了機會，取得了主動。由于在中毒早期即采用血液灌注治療，對挽救重癥2,4 二硝基酚中毒病人起到了重要的作用。衛生監督機構在調查處理突發事件時,與醫療機構“防治結合、快速反應、密切配合、積極探索”,對消除事故危害的作用十分重要。
