事故經過
某年5月3日某廠石蠟車間成型工段出現下列情況：冷凍機崗位操作員接班后，按慣例檢查，發現貯氨罐液面顯示正常，又重新調整了節流閥的開度，以保證平穩供氨。由于白班有一臺空冷器因檢修停運，造成冷凍系統、高壓系統壓力上升。16:35 3號冷凍機壓力達1. 275MPa。約16:50班長到冷凍崗位檢查，發現冷凍機出現溫度超高，即令冷凍機操作員開啟軟化水泵進行噴淋冷卻降壓。水泵啟動后不上量，停泵處理后再啟動時，泵卻不轉了。約17:40 3號冷凍機抽液氨聲音異常，2人緊急處理，關小冷凍機出口閥，冷凍機暫掛空缸運轉，向機內吹高壓氨氣(1.373MPa)。然后，關閉貯氨罐節流閥，發現貯氨罐無液面，操作員又將高壓氣閥開1/2扣，掛上兩缸。約17:55 2號冷凍機亦抽液氨，2人又采取前述方法處理。為了維持正常運行，冷凍機沒有關閉，致使低壓系統壓力達0.412MPa,正常為0.245MPa, 2號冷凍機掛6個缸，3號冷凍機掛4個缸運轉。在這種情況下，還在吹高壓氣處理抽液氨。21：10終因低壓系統壓力上升啟跳安全閥，泄漏液氨約250kg,氨氣彌漫，造成28人受到不同程度的毒害，其中9人住院治療。
事故分析
1.冷凍崗位操作員缺乏經驗，忙于開水泵，而忘掉按時檢查，沒有控制住氨罐和液氨分離器液面，使冷凍機帶液，打亂正常操作，這是事故發生的誘因。
2.處理不當，引起液氮分配罐超壓。當事者怕影響生產和勞動競賽，而沒有采取停成型或關冷室風機降蒸發器壓力辦法，導致高壓氣竄入低壓系統，這是事故發生的直接原因。
總之，設備缺陷，工藝紀律執行不嚴，崗位工人技術素質差，異常情況下應變能力低，不能正確處理，導致本次事故的發生。
防范措施
1.設備缺陷，應通過檢修及時予以糾正或彌補。
2.要通過安全教育活動(包括事故預想等)，懂得嚴格執行工藝紀律的重要性，提高應知、應會和處理事故的能力。
3.要定期考核，不合格者不得上崗，多次不合格者要與獎金、晉級和晉升工資掛鉤。
