硫化氫（h2s）和氯化氫（hcl）均為刺激性、窒息性氣體，兩者混合中毒尚未見報道。本院2007年4月至2008年7月成功搶救14例急性h2s和hcl混合氣體中毒，報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組14例患者均為男性，年齡19～44歲，平均33歲。因清洗裝有硫化鈉的大型儲存罐時不慎將鹽酸瓶傾倒，致硫化鈉與鹽酸反應產生大量h2s氣體；同時鹽酸揮發，生成hcl氣體，彌散至空氣，兩者經人體呼吸道吸入而導致中毒。全部病例均符合臨床診斷標準［１］。
1.2 臨床表現 患者中毒后均相繼出現流淚、頭昏、胸悶、咳嗽、呼吸困難和眼部刺痛癥狀，隨即昏迷，8例伴大小便失禁，昏迷時間10min～8h。其中左臀、右臂及左下肢6%～8% ⅱ～ⅲ°燒傷3例，球結膜充血、水腫9例，雙肺呼吸音增粗11例，肺水腫3例，腦水腫2例，心電圖不完全性右束支傳導阻滯4例，胸片雙肺紋理增粗12例，代償性呼吸性堿中毒11例，腦電圖輕度異常6例、中度異常1例，白細胞總數及中性粒細胞升高11例，心肌酶學升高8例，丙氨酸轉氨酶(gpt)升高5例。
1.3 治療 (1)改善通氣及氧療：常規面罩給氧，并行高壓氧治療，1～2次/d，連續10次，重者連續30～50次，出現嚴重低氧血癥及肺水腫者給予機械通氣治療；(2)防治肺水腫、腦水腫：地塞米松10mg加入甘露醇中滴注，2次/d，連用3～5d；山莨菪堿(654-2)10mg/d，連用5d；(3)維持心肺腦臟器生理功能：左卡尼丁、小牛血蛋白注射液等；(4)對癥支持治療：5%碳酸氫鈉霧化吸入，抗感染，維持酸堿及水電解質平衡等；(5)皮膚、眼損傷：眼部用大量生理鹽水沖洗，滴入抗生素滴眼液；燒傷創面用磺胺嘧啶銀換藥。
2 結果
本組14例病例中3例發生嚴重肺水腫，2例腦水腫，經高壓氧、呼吸機輔助呼吸，糖皮質激素、山莨菪堿、抗生素、營養心、腦細胞藥物及對癥支持等治療，3～16d后痊愈出院（其中2例ⅲ°燒傷患者轉專科治療）。
3 討論
硫化氫(h2s)是一種劇毒物質，吸入極高濃度時，可刺激頸動脈球和主動脈體化學感受器，反射性地引起呼吸停止，出現閃電樣死亡［2，3］。h2s還可與細胞色素氧化酶的高價鐵(f+++)結合，使fe+++不能還原為fe++，阻斷細胞呼吸鏈中電子傳遞，導致細胞失去利用氧進行氧化磷酸化和產生能量的能力［4，5］；同時，還能與體內谷胱甘肽中的巰基結合，使谷胱甘肽失活，影響體內生物氧化過程，進一步加重組織缺氧［６］；另外，對肺有強烈的細胞毒作用，可引起呼吸道上皮細胞脫落和肺組織損傷，嚴重者可出現肺水腫。因此，h2s中毒后常造成中樞神經、心、肺、肝、腎及眼、呼吸道粘膜等多臟器損害，病死率可高達23.4%［７］。氯化氫(hcl)經呼吸道吸入后能與粘膜表面的水分作用而發生解離，其氫離子被水分子捕集，形成水合氫離子，可促進與組織內有機分子起反應，導致細胞損傷。此外，對局部粘膜還有強烈的刺激和腐蝕作用，引起粘膜充血、水腫，甚至壞死。臨床出現流淚，結膜充血、水腫，鼻、咽部燒灼感、紅腫及皮膚灼傷，咳嗽、胸悶和呼吸加快等癥狀，甚至發生喉痙攣、喉頭水腫，嚴重者可引起化學性肺炎和肺水腫［8］。同時吸入h2s和hcl氣體，可使兩者毒性相加，對機體的損傷變得更為嚴重和復雜，尤其是加重對肺、心、腦等重要臟器的損害，本組患者均存在多臟器不同程度的損傷。
目前急性h2s和急性hcl中毒均無特效解毒劑，早期迅速、有效的糾正缺氧，防治肺水腫、腦水腫和心肌損害是搶救治療的關鍵措施。高壓氧能有效地治療h2s中毒所致的嚴重缺氧損害，逆轉缺氧性損害的組織變性，并可促進硫化細胞色素氧化酶的解離［９］。因此，對無嚴重肺水腫及呼吸窘迫(ards)，生命體征平穩者應力爭早期進行高壓氧治療。治療方法為急性期2次/d，60～80min/次，1周后改為1次/d。輕者1療程/10次，重者可連續做30～50次。若出現肺水腫及ards時，應立即給予呼吸機輔助呼吸并合理使用呼吸末正壓（peep），并注意：(1)人口氣道：急性h2s和急性hcl中毒發病急、變化快，應采用經口氣管插管迅速建立人工氣道；(2)通氣模式：選擇復合型通氣模式同步間隙指令通氣（simv）+壓力支持通氣（psv）+peep；(3)潮氣量和呼吸頻率：由于肺滲出和實變，ards患者的肺含氣總量顯著下降，表現為限制性通氣障礙，應采用小潮氣量（8～10ml/kg），呼吸頻率以20～25次/min較為合適；(4)peep和吸氧濃度（fio2）：高水平peep可引起壓力傷和影響血液循環，長時間吸入高濃度氧則會導致氧中毒，因此應以最低peep和fio2達到最佳氧合效果作為目標。在保持fio2＜50%的前提下，調節peep以達到氧分壓在＞60mmhg；或者保持peep在安全水平(8～12cm h2o)，提高fio2保證可接受的氧合；(5)激素及山莨菪堿(654-2)的使用：激素應以早期短期使用，但一般＜3d，可減輕化學性炎癥和粘膜組織的滲出及緩解氣道高反應性，同時還有減輕肺水腫和腦水腫的作用；山莨菪堿10～20mg/d，連用5～7d，可改善肺部微循環，增加肺部血流量，并阻斷膽堿能受體，抑制支氣管粘膜腺體分泌，使通氣量增加；與激素合用還可解除肺動靜脈痙攣，使周圍血管擴張，減輕心臟的前、后負荷，擴張腎小球血管，有利尿作用；并對呼吸循環中樞具有興奮作用，增強其治療效果；(6)特殊藥物的使用：如依達拉奉，血必凈等藥物可減少炎癥介質，氧自由基等對細胞和臟器損傷減輕肺水腫和腦水腫；左卡尼丁，門冬氨酸鉀美等可改善心臟功能；出現心律失常，可根據心律失常性質，應用利多卡因、胺碘酮等；細胞色素c，胞二磷膽堿，小牛血蛋白注射液等可改善腦功能，并在一定程度上減少后遺癥的發生；(7)對癥支持治療：如出現呼吸道痙攣可給予氨茶堿或霧化吸入β2受體興奮劑如沙丁胺醇；出現腦水腫可使用甘露醇、速尿等脫水；霧化吸入5%碳酸氫鈉可中和酸性殘留物減輕刺激，但應早期使用，1～2d即可；同時給與抗生素控制和預防繼發性感染，及維持水、電解質及酸堿平衡；出現閃電樣死亡者應迅速進行心肺復蘇；眼部損傷用大量生理鹽水沖洗，滴入抗生素眼液；皮膚燒傷創面用磺胺嘧啶銀換藥。 急性h2s和急性hcl混合氣體中毒經上述有效治療可明顯減少病死率，改善患者愈后。
