工礦企業職業病危害現場調查表

填表說明

1、請在填寫調查表之前，認真閱讀填表說明，明確調查表中涉及的一些基本概念。

2、請用圓珠筆或簽字筆認真填寫，將選擇的答案前的數字填寫在問題右側的方框內。每個方框內只能填寫一個數字，字跡要求清晰、準確。

3、以下題目中的選擇題，請在選項前的數字上打“√”；對于填空題，請將結果寫在橫線部分，所有涉及到數字的，均填寫整數，采用“四舍六如五成雙”原則進位。注意問卷中的邏輯跳轉（黑體字）。

4、備注中有說明的請盡量提供電子版附件。

5、以下就部分問題涉及到的概念說明如下：

第1.2題：本次調查共包括礦產冶金、機械制造、電子電器、制鞋、紡織、陶瓷及木材加工七個行業，請按照實際情況填寫。

第1.3題：企業規模劃分依據國家《統計上大中小型企業劃分辦法（暫行）》

大型企業：從業人員數2000人及以上，銷售額30000萬元及以上，資產總額為40000萬元及以上。

中型企業：從業人員數400-2000人，銷售額3000-30000萬元，資產總額為4000-40000萬元。

小型企業：從業人員數400人以下，銷售額3000萬元以下，資產總額4000萬元以下。

第1.4題：企業衛生相關人員按照企業管理人員統計。

“流動人員”是指外出就業一個月及其以上，且戶口不在當地的工業企業從業人員。

第1.5題：工傷保險也稱職業傷害保險，是指勞動者由于工作原因并在工作過程中遭受意外傷害，或因接觸粉塵、放射線、有毒有害物質等職業危害因素引起職業病后，由國家或社會給負傷、致殘者以及死亡者生前供養親屬提供必要的物質幫助的一項社會保險制度。

醫療保險是為補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項社會保險制度。通過用人單位和個人繳費，建立醫療保險基金，參保人員患病就診發生醫療費用后，由醫療保險機構給予一定的經濟補償。

第1.8題：生產工藝是指主要產品制造過程的生產工藝流程,遇到有職業病危害因素的流程部分請用紅色三角形標注；所產生的有毒有害物質請用紅色筆標注。

第2.1題：職業病危害因素包括職業活動中存在的各種有害的化學、物理、生物因素以及在作業過程中產生的其他職業有害因素，如噪聲、高溫、電離輻射、非電離輻射等物理性因素，甲醛、笨、甲苯、鉛煙、汞等化學性因素，炭疽、布氏桿菌、森林腦炎病毒等生物性因素。

第2.2題：衛生保健機構包括采礦衛生室（所）、醫務室（所）和醫院。

第2.4題：建設項目職業病危害評價指依據《中華人民共和國職業病防治法》的要求，對新建、改建、擴建和技術引進、技術改造的可能產生職業病危害的建設項目進行的職業病危害預評價和控制效果評價；健康監護包括職業健康檢查和職業健康監護檔案管理。

第3.1題：慢性非傳染性疾病指高血壓、冠心病、糖尿病、腦中風等疾病。

傳染病指肝炎、結核、艾滋病和其他性傳播疾病。健康生活方式指戒煙限酒、合理膳食、體育鍛煉和心理平衡等。

第3.3題：集中培訓是指不同規模的集體培訓。

第4.2題：改進生產工藝指用無毒或低毒的原料代替高毒的原料，用先進的工藝方法替代落后的工藝方法，用自動化生產替代手工操作等；

隔離或封閉指對職業病危害因素發生源進行隔離或物理屏蔽；

局部通風包括局部抽風和局部送風；

全面通風指對整個工房進行通風換氣；

清潔生產是指將綜合預防的環境保護策略持續應用于生產過程和產品中，以期減少對人類和環境的風險，其包括兩個全過程控制，即生產全過程和產品整個生命周期全過程，對生產過程而言，清潔生產包括節約原材料和能源，淘汰有毒有害的原材料，并在全部排放物和廢物離開生產過程以前，盡最大可能減少它們的排放量和毒性；個人職業病防護指使用個人職業病防護用品，如使用防塵口罩、防護眼鏡、防護靴等。

第5.1題：急性職業中毒是指在生產過程中，毒物一次或短時間內大量進入人體而引起的中毒，如急性苯中毒、急性氨中毒、急性氯氣中毒、急性鉛中毒、急性汞中毒等。

第5.3題：工傷也稱職業傷害，指員工在工作時間和工作場所內勞動所發生的或與之相關的人身傷害。包括：事故傷殘和職業病以及因這兩種情況造成的死亡。上、下班途中交通事故造成的傷亡和因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，亦屬于工傷。

您好！感謝貴企業參加本調查。本調查旨在了解企業衛生管理、衛生服務和衛生投入方面的情況，為企業制定相關政策、完善企業管理提供依據。所有調查信息將完全保密，請您如實填寫。謝謝合作！

以下題目中的選擇題，請在選項前的數字上打“√”；對于填空題，請將結果寫在橫線部分，所有涉及到數字的，均填寫整數，采用“四舍六如五成雙”原則進位。

第一部分：基本情況

1.1 企業類型：

110.國有?????????????? 120.集體

130.股份合作????????? ?140.聯營

150.有限責任公司?????? 160.股份有限公司

170.私營?????????????? 200.港、澳、臺商投資

300.外商投資?????????? 190.其他

1.2 所屬行業：

1.3 規模：

1.大型企業??????????? 2.中型企業　????? 3.小型企業

4.隸屬于大型企業的小企業

1.4 企業人員構成情況：

1.5 工傷保險、醫療保險參保情況

1.6企業固定資產：?????????? 萬元

1.7建廠時間：??????? 年??????? 月

1.8 生產工藝簡述：

1.8.1總的工藝流程（簡易流程圖，最好提供電子版或打印紙質版）：

1.8.2總的廠房布局圖及車間內部設備布局圖（請提供電子版或打印紙質版）：

1.9崗位設置及定員

1.9.1組織機構表(簡圖，電子版或打印紙質版)

1.9.2 組織機構及定員、生產制度

1.10生產裝置主要設備表

1.11原料、輔助材料

1.12產品情況

1.13職業病危害因素防護設施(根據實際情況填寫，未配備請標識)

1.14個人防護用品配置及使用情況

第二部分：職業衛生管理

2.1 主要職業病危害因素分布情況

2.2 企業是否設置了以下部門？

2.3 企業配置衛生保健相關人員????? 人，職業衛生相關人員???? 人，

企業配置專職職業衛生管理人員???? 人，兼職職業衛生管理人員???? 人。

2.4 企業制定的職業衛生規章制度有：

2.5 企業是否進行作業場所職業病危害因素檢測？

1.是????????? 2.否（跳到2.8）

2.6 自2008年1月1日以來應檢測職業病危害因素點數???????? ?個，實際檢測???????? ?個，合格???????? ?個。

2.7 企業是否有進行建設項目預評價和控制效果評價？

1.只有預評價???? 2.只有控制效果評價???? 3.兩者都有???? 4.兩者皆無

2.8 自2008年1月1日以來是否有新建、改建、擴建、技術引進或技術改造項目？

1.有????????? 2.無（跳到2.9）

2.9 自2008年1月1日以來建設項目職業病危害評價情況

2.10 自2008年1月1日以來職業健康檢查情況

2.11 自2008年1月1日以來職業培訓情況

2.12 自2008年1月1日以來請病假及醫藥費報銷情況

第三部分：健康教育情況

3.1 企業對員工進行的培訓知識內容有：

3.2 企業對員工進行的職業衛生教育培訓內容有：

3.3 企業采取的健康教育方式有：

3.4 集中培訓多長時間一次？

1.不超過6個月? ??2. 7-12個月 ???3. 1年以上? ???4.不定期

第四部分：職業病防治情況

4.1 企業采取的職業病危害告知方式有：

4.2 企業采取的職業病危害防護措施有：

4.3 企業為員工提供的防護用品有：

4.4 自2008年1月1日以來職業病的發病情況

第五部分：急性職業中毒、工傷發生情況調查

5.1 自2008年1月1日以來企業是否發生過急性職業中毒事件?

1.是????????? 2.否（跳到5.3）

5.2 過去三年內企業發生的急性職業中毒情況

5.3 自2008年1月1日以來是否發生過工傷事故?

（0）否????????? （1）是

5.4 自2008年1月1日以來工傷事故發生情況

5.5 請敘述急性職業中毒和工傷事故原因及損失情況（包括經濟方面和缺勤天數）?

第六部分：企業職業衛生防護經費

6.1 自2008年1月1日以來職業衛生投入經費???????????? ?萬元，其中用于監測 ?????????????萬元，體檢 ?????????????萬元

6.2 自2008年1月1日以來用作職業衛生防護設施經費總額?? ???????? 萬元

用于防護設備 ??????????????? 萬元

用于設備維修 ??????????????? 萬元

用于個人防護 ????????????????萬元

第七部分：人員流動情況

7.1近3年來企業人員流動情況

非常感謝您的合作！

調查員：

審核員：