某電廠2號機為125 MW中間再熱燃油鍋爐凝汽式汽輪發電機組，2004-07-25，2號機組大修后投入正常運行。次月14日14：48，2號發電機跳閘，聯跳2號汽輪機，廠用電自投成功，機組一、二級旁路自動開啟，主汽壓升高到15.3 MPa，汽包壓力最高升到16 MPa，汽包安全門動作，2.5 min后汽包水位低III值，2號爐MFT動作停爐。
1 事故暴露的諸多安全問題
1.1 保護誤動引發跳機事故
發電機油開關跳閘時，繼電保護屏僅有“2號主變壓力釋放動作”掉牌信號，機、爐方面沒有跳機信號發出，發變組外觀檢查均正常，測變壓器絕緣也合格；但對2號主變壓器壓力釋放保護二次回路測絕緣時，測得其二次回路對地絕緣為0，從而判斷這起跳機事故是由2號主變壓力釋放保護誤動導致的，這是事故暴露的第1個不安全因素。
1.2 過熱器出口集箱安全門不能起座
發電機汽輪機跳閘后，雖然一、二級旁路閥自動打開，但主汽壓仍升至15.3 MPa，汽包壓力升至15.7 MPa，值班員發現過熱器出口集箱安全門起座指示燈不亮，于是手動將過熱器對空排汽門打開。停爐后現場檢查汽包安全門保溫層，發現有松動跡象，而過熱器出口安全門沒有此現象，再從主蒸汽壓力曲線上看到：壓力值在15.3 MPa成一直線，直到MFT動作才降到起座值以下。從以上征象判斷：過熱器出口集箱安全門沒有動作，而汽包安全門動作了。這是2號機大修后暴露的第2個不安全因素——安全門拒動！
1.3 FSSS系統不能遠方切除燃料
機組跳閘后，主汽壓力瞬間升高，致使汽包安全門動作，值班員試圖在集控室快速切除運行中的油槍，卻發現FSSS不受控制，不能實現遠方停油槍操作，于是跑到現場操作。這樣使得鍋爐熱負荷不能快速降低，主汽壓力仍在高限，安全門仍未能回座。而汽包產生虛假水位：先是由正常水位迅速降至-177 mm，安全門起座后水位又上升至+130 mm，導致汽包水位高II值，事故放水門自行打開。本因主汽壓力高造成給水流量由近400 t/h減少為250 t/h左右，此時事故放水門打開造成汽包水位直線下降，雖然及時關閉事故放水門，但該電動門的開或關需耗時近30 s，阻止不了汽包水位的快速下降，終致汽包水位低III值保護動作，鍋爐MFT停爐。值得贊許的是：運行值班員沒有進一步開大給水泵勺管開度來增加給水量，否則，一旦開大給水泵勺管開度，雖然給水流量增加了，汽包水位也許控制住了，但給水壓力將超過汽包壓力達到16 MPa以上，甚至達到超水壓試驗的壓力，引起受壓設備損壞，造成事故擴大。FSSS系統不能遠方切除燃料是這起事故暴露的第3個不安全因素。
1.4 過熱器超溫
由于過熱器出口集箱安全門不能起座和FSSS系統不能遠方切除燃料的原因，使得主汽溫度由正常運行時的538℃快速上升至550℃，MFT動作后又升高到563℃，而且溫升率達到6℃/min。這是由于鍋爐熱負荷不能快速減少，同時大量蒸汽從汽包安全門排空，過熱器得不到足夠的蒸汽冷卻所致。為防止受熱面超溫損壞，若長時間不能降低鍋爐熱負荷且在主汽溫度快速上升到危險值時，即使水位正常也應手動使MFT動作以保護設備安全。
1.5 值班員在事故處理中的不足
(1) 在FSSS不能遠方停油槍時，只開大了少許回油調整門，燃油量減少不足1 t/h。值班員應果斷全開回油調整門，這樣比到現場停油槍速度快。當然，同時還應到現場停油槍；
(2) 在事故處理中，值班員注意到過熱器出口安全門起座指示燈不亮，也曾懷疑此安全門沒有起座，但由于聽到有對空排汽聲，誤認為過熱器安全門已起座，所以只打開了過熱器對空排汽門泄壓，要是能手動起座過熱器安全門就更加理想了。
2 防范措施
(1) 防止變壓器壓力釋放保護誤動。根據原電力部頒發的《電力變壓器運行規程》規定：變壓器的壓力釋放器接點宜作用于信號；再根據省調《關于進一步確認變壓器壓力釋放閥保護方式的通知》，把1，2號主變壓器(1B、2B)以及1，2號機廠高變(21B、22B)、廠高備變(8B)的壓力釋放保護方式改投信號位置。
(2) 對FSSS系統不能遠方操控退油槍，經查找原因，發現FSSS系統與執行機構之間的通信出了故障，導致遠方操作不成功。經熱工人員處理，消除了故障。并對其他微機控制系統進行了排查，保證設備動作的可靠性。
(3) 防止鍋爐安全門拒動。事故后查明過熱器安全門沒有起座的原因是熱工測量電接點壓力表內的指針粘(卡)死，致使過熱器安全門起座回路不能接通。修復電接點壓力表后，校對保護起跳回路動作正常。同時，檢查所有類似電接點壓力表。
(4) 針對值班員在事故處理中的不足，進行分析總結，以提高事故分析和處理的能力。
