“解剖麻雀式”事故分析的基本方法

一、“解剖麻雀式”事故分析的基本概念
        所謂“解剖麻雀式”事故分析，就是圍繞事故的直接和間接原因，立足安全工作系統，以聯系的、整體的、細節的思維和手段，通過對引發事故的人、機、環、管等方面由表及里、由淺入深系統性分析問題及問題根源，并舉一反三制定從本質上防范事故、提升管理的措施方法。強調事故分析不能就事論事，不能淺嘗輒止，要透過表象，對零散的和表層原因不斷“刨根問底”，抽絲剝繭，打破砂鍋問到底，以更寬的視野、更高的高度，層層深入分析，找出問題的根本，從源頭上解決問題，以達到從事故中吸取教訓，從事故中提升管理的目的。
        二、“解剖麻雀式”事故分析的基本方法
        “解剖麻雀式”事故分析可以比照系統追問的思路和模式，圍繞人、物（機）、環境、管理四個基本要素組織分析。
        （一）人的系統分析
        即對事故有關責任人的系統分析，分兩種類型。第一種類型是對不同身份的人進行不同要求的系統分析。一是對負有直接或間接責任的操作員工按章操作、規范作業等執行情況的系統分析；二是對負有管理責任的管技人員制定落實規程、隱患排查、事故處理、現場指揮等進行安全管理責任的系統分析；三是對有關決策者的安全思路、組織運作、管理體系等進行安全決策責任的系統分析。第二種類型是對事故責任者主要是負直接責任的員工思想因素和行為因素的系統分析。包括安全心態、安全觀念、價值取向、安全知識、安全技能、安全行為等因素的系統分析。對人的系統分析要立足于提升人的安全可靠性，塑造本質型安全人要求。
        （二）物（機）的系統分析
        即對勞動工具、設備、安全設施安全可靠性的系統分析。分析設備（材料）的投入是否及時；設備性能是否掌握；設備設施的保護、安全設施是否齊全、可靠；材料規格、數量是否合格；設備、材料的使用方式是否正確等等。對物的系統分析要立足于物的完好、可靠、安全，消除生產工作過程中物的不安全狀態，以物的安全可靠性提升本質安全型水平。
        （三）環境的系統分析
        主要是對工程質量、作業環境及文明生產是否達標、空間狀態是否安全等進行系統分析。通過對作業環境、工程質量的系統分析追問，為員工創造安全的作業環境。
        （四）管理的系統分析
        對安全管理制度的科學性、規范性、全面性和嚴密性及制度執行落實程度的分析。也是在對基本要素進行系統追問的基礎上，立足于本質安全，解決更深層次系統管理缺陷的分析。就是要透過表象，對零散的和表層問題不斷“刨根問底”，分析管理缺陷、管理漏洞及管理責任，找到問題存在的接近本質的深層次主要因素，進而研究相應的解決問題的措施辦法，從源頭和本質上消除不安全隱患。
        三、“解剖麻雀式”事故分析的模擬案例
        以唐山礦“12.11”死亡事故為例。
        經分析，事故暴露出五個方面的問題：1.工程安排工作量偏大。2.
        現場施工急于求成，有追任務傾向。3.千倍拉懸掛點、人員站位不當。4.作業環境不好，準備工作不足。5.投入不足、設備老化。
        （一）人的系統分析。
        1.對不同身份的人進行不同要求的系統分析。
        （1）對操作員工的系統分析。
        A. 千倍拉懸掛點不當,人員站在危險區內,違章作業。是習慣性違章還是偶爾違章？
        B.這些人員過去有沒有違章記錄？
        C. 現場施工的4名員工都是業務骨干，仍不知危險，基本的危害辨識能力不足，不知危險，不懂操作，什么原因？
        （2）對管技人員的系統分析。
        A.現場管理人員對違章行為有沒有提示提醒？
        B.區科帶班領導搬遷是否意識到該工程的危險性？應付什么管理責任？
        C.這些人員是不是安全重點人，怎么幫教的？
        D.員工為什么如此不知危險，不懂操作，什么原因，誰的責任？
        E.區科和礦上安全教育培訓有哪些不足，需要做哪些改進？
        F.施工措施是否具有可操作性？是否符合現場實際？
        G.類似特殊工程該由誰向礦上申報備案，為什么沒有申報？
        H.礦級安監人員、業務部室負什么監管責任？
        （3）對有關決策者的系統分析。
        A.工程安排工作量偏大，誰安排的？
        B. 作業環境不好，準備工作不足，區領導了解情況嗎？該哪個領導負責？
        C. 現場施工有追任務傾向，礦對區科任務安排是否在合理區間？
        D. 投入不足、設備老化，職能部門或主管領導是否了解情況？有沒有解決方案？
         2.對員工思想因素和行為因素的系統分析。
        A. 現場施工急于求成，大件吊運、橫跨溜子機頭、調向、就位等工序同步進行，施工難度很大，工人為什么不知危險？什么動機？
        B．班長為什么不在現場，什么原因，什么動機？
        C．區帶班人員思想上、行為上有什么問題？
        （二）物（機）的系統分析
        1.勞動工具、設備、安全設施安全可靠性分析。
        A．現場所用千倍拉與大件的重量是否匹配？誰負責查驗把關？
        B．距離60多米遠的絞車和千倍拉配合作業可靠性如何？誰管理？
        2.設備（材料）的投入是否及時？投入不足、設備老化，誰負責向礦上反映？有沒有答復？
        3.員工對設備的性能是否掌握，千倍拉使用方式是否正確？
        （三）環境的系統分析
        1.施工前有沒有對施工環境進行現場勘察，應該誰組織，為什么沒組織。
        2. 區里有沒有區域負責制，誰負責檢查落實？
        3.現場環境沒有及時治理是工力問題還是日常管理問題，有沒有治理計劃？為什么落實不了？
        （四）管理的系統分析
        1. 類似工程有沒有必要制定統一規范的的施工工序、標準、流程，用什么設備，具備什么環境、條件，用多少工時，人員站位規定等。
        2.事故單位綜一隊是不是安全重點單位，日常管理狀況如何評價，本區對有哪些特性或共性問題？
        3.各業務部室對綜一隊存在的問題是否了解？有沒有解決方案？
        4.礦對區隊帶班領導、班組長有沒有管理規定，落實的如何？
        5. 類似追任務輕安全的現象其他單位是否存在，如何解決?
        6. 舉一反三。類似這樣的設備問題、其他設備、工藝隱患、職工行為、環境隱患等都要組織排查。管理層，是否履行了“一崗雙責”“誰主管、誰負責”，班組、區科、礦職能部門安全管控體系是否完善，體系中存在什么問題，要進行系統的排查分析，認真梳理，認真研究，全方位研究工藝設備、管理、人員等各方面存在的問題，拿出系統的、切實可行的措施。
        總的講，就是要善于從事故中吸取教訓，從事故中提升管理，管理上每發生一次事故就要上升一個層次。