一起由二氧化碳引起職業(yè)中毒事故的調(diào)查報告

　　接江陰市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局通報，江陰市某拆船廠內(nèi)發(fā)生一起急性中毒事故，已有1例死亡，3例正在市人民醫(yī)院搶救，事故原因不明的報告，接到報告后，組織相關(guān)人員，立即趕到突發(fā)事故現(xiàn)場進行調(diào)查。

1 事故經(jīng)過

經(jīng)現(xiàn)場調(diào)查了解，該拆船廠作業(yè)人員正在拆解一艘廢輪船，在拆解該艘廢輪船前，首先對廢輪船底部的廢油要進行一次清理工作。此次的作業(yè)環(huán)境是在廢船的機艙內(nèi)。調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該艘廢輪船的機艙頂距艙底有6個層面，有4名作業(yè)人員在進行廢油的清理工作，在最底層的甲板中有1人在工作，倒數(shù)第2層甲板中有2人在工作，倒數(shù)第3層甲板中有1人在工作。該4名工人在無任何防護措施采取的情況下，到機艙進行作業(yè)，大約過了1h，工人們突然聽見艙頂“噴”的一聲，抬頭看見白色煙霧從艙頂下來，未來得及離開作業(yè)面的4名工人均昏倒在機艙內(nèi)，約15min后陸續(xù)由同事救出，除在倒數(shù)第2層甲板工作的50歲男性患者1例死亡外，其余3例均呈昏迷狀態(tài)，即被120救護人員送到江陰市人民醫(yī)院進行搶救。

2 搶救經(jīng)過

根據(jù)江陰市人民醫(yī)院呼吸中毒科搶救的主治醫(yī)生通報，被送來搶救的3名工人均為男性，來院時2例神智已清楚，1例仍昏迷，昏迷者年齡為45歲，經(jīng)過高濃度的吸氧、抗感染藥物、對癥治療，即床邊心電圖的監(jiān)護，病人30min后清醒。3例清醒后均感有輕度頭昏、乏力，無心悸、呼吸困難?；颊咄跄硣I吐胃內(nèi)容物少許。查體見3例T　36.0℃～36.5℃，P　80～85次/min，R　18～20次/min，BP　130～125/75～80mmHg，生命體征平穩(wěn)。有輕度的口唇發(fā)紺，心肺、腹檢查無特殊。3例血氣分析PCO2為45mmHg左右，PO2為155mmHg左右，未見異常。初步診斷為急性缺氧性腦病。

3 現(xiàn)場調(diào)查

為弄清該次事故發(fā)生的原因，我們監(jiān)督、檢測人員均穿戴好防護服進入船艙作業(yè)面，仔細查看周圍作業(yè)環(huán)境，發(fā)現(xiàn)作業(yè)環(huán)境通風條件極差，整個作業(yè)環(huán)境幾乎沒有通風處。監(jiān)督、檢測人員下艙后對CO、CO2、空氣含氧量進行了采集，按GBZ/T160.28-2004方法測試，采集的空氣H2S樣本及時送實驗室進行檢測。

4 結(jié)果與分析

對采集的空氣H2S樣本，實驗室人員按GBZ/T160.33-2004進行了檢測分析，其結(jié)果：采集點的空氣中含氧量為14%，明顯低于正常空氣中含氧量21%；CO2含量為131332mg/m3，遠遠超出GBZ2-2002《工作場所有害因素職業(yè)接觸限值》≤18000mg/m3的國家標準；H2S未檢出；CO在正常范圍內(nèi)。根據(jù)現(xiàn)場調(diào)查結(jié)果，樣本的測試結(jié)果，結(jié)合病人臨床表現(xiàn)，認定本次事故為職業(yè)性二氧化碳中毒。CO2在工業(yè)生產(chǎn)中將其壓縮成液態(tài)，儲存于鋼瓶中。經(jīng)調(diào)查，拆解船只一般都在上萬噸以上，原船上的防火消防設(shè)施較為完備，目前國際通用的用于防火消防設(shè)備主要為CO2、氮氣為主。該船上裝有CO2、氮氣鋼瓶各120個，由管道通往各消防重點部位，為應對突發(fā)事故的發(fā)生，消防操作系統(tǒng)十分先進、靈敏。中毒事故發(fā)生后經(jīng)查，用于船上防火消防的120個均已放空，這是在船頂上進行作業(yè)的工人誤以為船艙下無人在作業(yè)，以為存放CO2鋼瓶內(nèi)已無氣體，打開閥門清除鋼內(nèi)剩余CO2而引起的。根據(jù)檢測結(jié)果，結(jié)合發(fā)生事故時現(xiàn)場的狀況及病人的臨床癥狀，可定為CO2中毒事故。

　　 5 建議

　　 本次事故教訓深刻，為預防和杜絕類似事故的發(fā)生，引起生產(chǎn)單位領(lǐng)導重視，提出以下幾點建議：(1)根據(jù)《中華人民共和國職業(yè)病防治法》有關(guān)規(guī)定，凡工作場所存在有害物質(zhì)，必須進行申報，并進行檢測，以確保作業(yè)的安全；(2)作為消防所用的器材，一定要有標識。注明消防設(shè)備中所用氣體、氣瓶內(nèi)氣體為滿瓶還是空瓶；(3)必須加強船艙內(nèi)通風換氣功能，保證其通風換氣次數(shù)不小于8次/h，新風量達到每人30m3/h，以確保作業(yè)點空氣符合衛(wèi)生要求，避免有害氣體對作業(yè)人員健康的影響；(4)加強職業(yè)衛(wèi)生知識培訓，提高職工的自身保護意識和能力；(5)建立和健全安全生產(chǎn)設(shè)施及衛(wèi)生防護設(shè)施，對于裝備CO2的氮氣的消防鋼瓶應定期進行檢查和健全操作規(guī)程，加強防患措施；(6)定期對工作場所中的各種職業(yè)危害因素進行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)濃（強）度超標的設(shè)備和崗位，應及時查找原因，必要時更換設(shè)備，以確保各種職業(yè)危害因素達到衛(wèi)生標準，達到保證工作場所的安全衛(wèi)生，從而保障作業(yè)人員的身體健康。