2005年8月11日,海寧市某蔬菜有限公司在清洗菜窖過程,發生一起1死3傷的中毒事故,海寧市衛生監督所接到報告后,立即派衛生監督人員會同安監、公安等部門趕赴現場調查處理,現將調查結果報告如下。
一 流行病學調查
1 事故經過 8月上旬因今年第9號臺風“麥莎”影響,該蔬菜公司淹菜車間屋頂部分瓦片被臺風刮落,屋頂瓦片及雜物掉入菜窖。為清理菜窖, 8月10日,該公司請來2名臨時工承包清理4只菜窖。至8月11日下午15時已順利清理了3只菜窖,未有異常情況發生。在下午16時開始清理第4只菜窖,由于窖內積水,先由1人下窖,用潛水泵把窖內積水抽干,不料下窖2分鐘左右倒在窖中,另1工人以為“觸電”,立即切斷潛水泵電源,并在呼救的同時下窖救人,不料下窖后也倒在窖中。聽到呼救聲隨即趕來的公司老板及另1名職工看到2名幫工倒在窖中,立即下窖救人,不料在下窖后也分別倒在窖底。隨后趕到的老板哥哥即意識到中毒事故的發生,遂叫人呼救“120”、“110”救助,同時在眾人及隨后趕到的“110”民警協助下,采用屏住呼吸下窖將中毒人員拖上地面,至16時40分4名中毒人員均已救起,其中最先中毒者已神志不清停止呼吸。現場人員立即給他們人工呼吸,并由隨后趕到的“120”救護車將4名中毒人員送往市人民醫院急救。至17時30分,最早下窖中毒的1名工人死亡,其余3人獲救。
2 現場衛生學調查 淹菜車間面積約200m2,室內通風良好,共有相鄰排列的9只菜窖,池壁為磚頭混泥土砌制。
每只菜窖容積28·6m3左右,其中有2只盛滿已淹制4個月的榨菜。8月10已清理好的2只菜窖池壁完整,池底清洗無積水,發生中毒的菜窖與盛滿榨菜的2只窖相鄰,兩側池壁有明顯菜鹵滲漏的痕跡,窖底已有8cm深的菜鹵積液,窖口可以明顯聞到“臭雞蛋”氣味,事故發生后2h現場檢測H2S、CO2、CO濃度見表1。
表1 菜窖及淹菜車間空氣有害物質檢測結果表(mg/m3)
二 討論
蔬菜腌制有機物腐敗過程中可產生H2S、CO2、NH3等有害物質,由于中毒菜窖中有菜鹵積液, H2S等有害氣體揮發沉積在窖底,現場檢測中毒窖池H2S濃度超過國家標準14倍,是其它已清洗無積液菜窖的25倍,所以結合中毒人員癥狀確定本次中毒事故為急性硫化氫中毒。
本次中毒原因:一是業主及工人上崗前未經職業衛生知識培訓,無防護知識,不知道蔬菜淹制過程中產生硫化氫氣體,缺乏自我保護意識;未經充分通風,未佩帶有效的個人防護及設備即入窖清洗。二是企業對可能導致急性職業中毒事故發生未制定應急預案,無安全操作規程。三是無救護設施,事故發生后又不知道怎樣救護,故造成多人中毒傷亡。本次事故的教訓:有關蔬菜加工企業務必從這次事故中接受教訓,認真貫徹和執行《中華人民共和國職業病防治法》,成立應急救援組織,制訂應急救援預案,加強對作業人員的上崗前職業衛生知識培訓,增加自我保護意識及有關救援知識,制訂安全生產操作規程,杜絕類似事件的發生。
