職業(yè)性三氯乙烯中毒死亡病例的調(diào)查

  三氯乙烯（Trichloroethylene,TCE）是目前工業(yè)上常用的清洗劑之一，是一種無色易揮發(fā)液體，難溶于水，但可溶于醇、醚等有機(jī)溶劑。TCE廣泛應(yīng)用于電路板清洗、金屬表面的去污清潔、衣服干洗，以及用于印刷油墨、粘合劑、斑點(diǎn)去污劑等。近幾年在廣東珠江三角地區(qū)常發(fā)生三氯乙烯中毒病例甚至中毒死亡事件，成為非常關(guān)注的職業(yè)衛(wèi)生問題。筆者對某五金制品廠1例接觸三氯乙烯清洗液而發(fā)生中毒死亡的病例進(jìn)行了調(diào)查分析，報(bào)告如下。
    1 病例資料
    患者黃某，男，32歲，于2004年5月28日進(jìn)入深圳某五金制品廠從事清洗工作。在2004年7月4日該患者因“右上腹不適10d、皮疹8d、鞏膜黃染5d”而收入某醫(yī)院。入院時(shí)患者自述10天前開始出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、咳嗽、右上腹疼痛，自以為是感冒而在個體診所按感冒治療，隨后皮膚騷癢并出現(xiàn)皮疹，食欲下降，鞏膜黃染，發(fā)燒。入院時(shí)查體：T36.8℃，P84次/min，R20次/min，BP100/70mmHg；面部和軀干及四肢皮膚彌漫性潮紅、紅斑、丘疹，雙眼瞼紅腫，結(jié)膜充血，鞏膜輕度黃染，嘴唇與口腔粘膜糜爛滲血；心肺聽診無異常，肝區(qū)叩痛，脾肋下未捫及。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC18.4×109/L，Hb153g/L，血小板46×109/L，ALT264U/L，AST219.7U/L，T-BIL112μmol/L，總蛋白56g/L，白蛋白38g/L，球蛋白18g/L。入院3d后患者病情加重，發(fā)生肺部感染，肝腫大，經(jīng)采用抗感染治療無效，2004年7月9日患者昏迷，后因呼吸心跳停止而死亡。
    2 現(xiàn)場職業(yè)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查與檢測
    患者所在的公司主要生產(chǎn)五金制品，為使產(chǎn)品表面保持清潔光亮，都要將產(chǎn)品進(jìn)行清洗。清洗車間面積大約450m2，有兩排清洗槽，槽內(nèi)盛有清洗液，工人將五金制品放入清洗液內(nèi)侵泡清洗。清洗車間主要靠打開窗戶通風(fēng)，清洗槽上方?jīng)]有抽風(fēng)排毒設(shè)施，工人操作時(shí)未戴橡膠手套和防毒口罩。對清洗車間空氣進(jìn)行三氯乙烯檢測，3個測定點(diǎn)三氯乙烯分別為15、24和155mg/m3。我國職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)《工作場所有害因素職業(yè)接觸限值（GBZ2-2002）》規(guī)定三氯乙烯的短時(shí)接觸限值（PC-STEL）是60mg/m3，因此3個檢測點(diǎn)中1個點(diǎn)超標(biāo)。
    3 討論分析
    關(guān)于三氯乙烯的職業(yè)危害，國內(nèi)外許多報(bào)道三氯乙烯對神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟、腎臟、心臟和皮膚都有明顯的毒作用。我們通過大量的調(diào)查觀察，發(fā)現(xiàn)三氯乙烯中毒病人基本上都具有皮疹、發(fā)熱和肝臟損害這3項(xiàng)最典型的臨床表現(xiàn)。我國頒布的《職業(yè)性急性三氯乙烯中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》（GBZ38-2002），將神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和明顯的心、肝或腎損害作為診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)。但未將皮膚損害列為三氯乙烯中毒的診斷指標(biāo)。我們在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)存在明顯不足之處，一方面是三氯乙烯中毒病人不一定是短時(shí)間接觸高濃度三氯乙烯，有些敏感的個體甚至接觸很低濃度的三氯乙烯也可發(fā)生中毒。另一方面是三氯乙烯中毒病人基本上是在出現(xiàn)皮膚損害的同時(shí)，往往伴隨有肝臟損害（ALT、AST、膽紅素升高），因此建議今后修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)考慮這些問題。
    對于大部分三氯乙烯中毒死亡病例，我們通過總結(jié)分析其主要原因可能有以下兩點(diǎn)：①三氯乙烯接觸者和首疹醫(yī)師不了解TCE中毒的主要臨床表現(xiàn)，以致發(fā)生誤診或漏診，按其他疾病進(jìn)行治療，從而延誤了治療時(shí)間。由于TCE中毒絕大多數(shù)發(fā)生在生產(chǎn)條件相對比較落后、勞動保護(hù)措施不健全的小企業(yè)或私人企業(yè)，中毒患者基本上是外來打工者，他們一方面自身文化素質(zhì)較低，對三氯乙烯的毒性及其預(yù)防知識不了解，另一方面他們在現(xiàn)出中毒癥狀或體征的開始幾天，通常為節(jié)省醫(yī)藥費(fèi)用而不就診，或僅選擇方便、價(jià)廉的個體診所與街道小醫(yī)院。這些個體診所或街道小醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員往往缺乏職業(yè)病診斷治療知識，造成急性職業(yè)中毒誤診、漏診的機(jī)會較多。因此作為職業(yè)病防治機(jī)構(gòu)，除要求企業(yè)改善工人的生產(chǎn)勞動條件外，還應(yīng)該加強(qiáng)對TCE接觸工人的職業(yè)衛(wèi)生知識培訓(xùn)，讓他們充分了解TCE的危害和保護(hù)措施。做好這兩方面的工作，可以在很大程度上起到減少或預(yù)防TCE中毒的效果。②醫(yī)療機(jī)構(gòu)不熟悉TCE中毒的主要治療措施。由于三氯乙烯中毒早期像感冒，具有頭痛、發(fā)熱癥狀，因此通常按感冒治療。有些病人出現(xiàn)皮膚潮紅、皮疹、騷癢時(shí)，醫(yī)生可能按皮膚過敏、皮炎或一般皮膚病進(jìn)行治療。通過多年的探索與經(jīng)驗(yàn)積累，部分職業(yè)病防治機(jī)構(gòu)已總結(jié)了治療三氯乙烯中毒的有效措施是“及早、足量、合理使用糖皮質(zhì)激素”，可以使三氯乙烯中毒病死率由過去的50%~60%下降到10%左右。本文報(bào)道的三氯乙烯中毒死亡病例就是因?yàn)殚_始按感冒治療延誤了時(shí)間，后來收住某醫(yī)院又不熟悉TCE中毒的主要治療措施，沒有合理使用糖皮質(zhì)激素。
    關(guān)于TCE中毒的發(fā)病機(jī)制，部分學(xué)者認(rèn)為是由于TCE的致敏作用。有的病例經(jīng)TCE及其代謝產(chǎn)物做斑貼實(shí)驗(yàn)是陽性反應(yīng)。有人認(rèn)為TCE中毒病人在接觸TCE2-5周后肝臟損害、發(fā)熱、皮疹，可能屬于Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)。但本文作者認(rèn)為，Ⅳ型態(tài)反應(yīng)主要是T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，常引起白細(xì)胞、巨嗜細(xì)胞聚集，如兒童注射卡介苗呈陽性反應(yīng)時(shí)形成的皮膚丘疹即是Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)。一般來說，Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)不會引起像TCE中毒時(shí)個別病人出現(xiàn)的嚴(yán)重病情，即皮膚大片壞死剝落，肝、腎等多器官功能衰竭。因此Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)學(xué)說在一定程度上似乎不能解決TCE中毒的多器官、多系統(tǒng)受損。通過調(diào)查觀察，我們發(fā)現(xiàn)即使在完全相同的生產(chǎn)環(huán)境，1組或1車間工人中，往往只有極少數(shù)人可能發(fā)生TCE中毒。究期原因，可能是由于不同體質(zhì)造成的，即可能是由于其遺傳基因決定了個體的敏感性差異。毫無疑問，深入開展TCE中毒機(jī)制研究，特別是開展三氯乙烯接觸者和中毒病人的基因多態(tài)性研究，對于篩選敏感人群，保護(hù)工人身體健康具有十分重要的意義。