在生產(chǎn)過(guò)程中，人為因素是事故原因中的一個(gè)主要因素，對(duì)人為因素在事故中實(shí)際涉及的程度的估計(jì)有很大的差別，正確分析人為因素在事故中的作用，對(duì)事故分析是非常重要的。
20世紀(jì)80年代初，有人對(duì)澳大利亞在三年期間發(fā)生的所有與工作有關(guān)的死亡原因研究表明，涉及到人的行為因素的死亡占事故死亡人數(shù)的90%以上。由此可見(jiàn)，在事故發(fā)生中認(rèn)識(shí)到人為因素的作用是很重要的。在過(guò)去傳統(tǒng)的事故分析中，把人為因素僅僅看作是在即時(shí)事件序列中與出現(xiàn)的失誤相聯(lián)系的因素。隨著事故分析技術(shù)的發(fā)展，對(duì)人為因素的認(rèn)識(shí)提高到一個(gè)新的水平。在事故分析中，要清楚人為因素是如何、為什么、以及何時(shí)涉及到事故等等，這大大提高了預(yù)示人為因素作用的能力，并有助于事故的預(yù)防。
專(zhuān)家學(xué)者已經(jīng)從不同的角度提出許多模型，試圖描述事故中人為因素的影響。前面論及的事故原因的模型（參見(jiàn)圖3-1）提出除了描述導(dǎo)致事故發(fā)生的即時(shí)原因的有關(guān)事件外，還擴(kuò)展到人為因素的作用。而且模型還傾向于將與對(duì)事故有關(guān)的更為廣泛的一些附加因素包括在內(nèi)。人為因素(如生產(chǎn)實(shí)踐和監(jiān)督管理等)即可以在事件序列中即時(shí)地引發(fā)事故的失誤發(fā)生，也可以作為預(yù)先存在的、影響到事故發(fā)生的事件序列的人為因素。對(duì)人為因素模型的兩個(gè)主要成分：促成因素和事件序列，在概念上應(yīng)當(dāng)設(shè)想它們的出現(xiàn)是有時(shí)間順序的，即事件序列失誤總是出現(xiàn)在促成因素之后，這是固定的，不過(guò)它們發(fā)生的時(shí)間是不固定的。總之，這兩個(gè)成分是事故因果關(guān)系中不可缺少的部分。
一．人失誤的性質(zhì)分析
在預(yù)防事故發(fā)生時(shí)，不可缺少的部分是了解失誤的性質(zhì)、誤差性質(zhì)、時(shí)機(jī)以及發(fā)生的原因。而失誤的重要的和獨(dú)特性的性質(zhì)之一(與事故中其他因素不同)就是失誤是行為過(guò)程中的一個(gè)正常部分。在學(xué)習(xí)新的技能和操作過(guò)程及維持其運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)，失誤常起著重要的作用。人們?cè)谠囂江h(huán)境與造成失誤之間的分界線(xiàn)時(shí)常犯失誤，但他們從中卻領(lǐng)會(huì)到究竟什么是這些分界線(xiàn)。這不僅對(duì)于人們學(xué)習(xí)新的技能是不可缺少的，而且在更新和鞏固已經(jīng)學(xué)過(guò)的知識(shí)時(shí)也是必要的。因此，人們應(yīng)該察覺(jué)到，自己的技能邊緣檢測(cè)與他們準(zhǔn)備接受的危險(xiǎn)水平是相關(guān)的。
差錯(cuò)是所有行為中一個(gè)不變的特征。研究表明，它約占與生產(chǎn)有關(guān)的致命性事故的2/3。因此，對(duì)可能發(fā)生差錯(cuò)的形式以及何時(shí)發(fā)生和為什么會(huì)發(fā)生有所認(rèn)識(shí)都電氣非常重要的。盡管對(duì)人為失誤在許多方面還不理解，但目前的認(rèn)識(shí)水平可以預(yù)計(jì)某些差錯(cuò)的類(lèi)型，希望關(guān)于這些差錯(cuò)類(lèi)型的知識(shí)能指導(dǎo)人們盡力去防止差錯(cuò)的發(fā)生或至少可以改變差錯(cuò)產(chǎn)生的不利后果。失誤性質(zhì)的最重要特征之一就是它不是單一的現(xiàn)象，盡管傳統(tǒng)上對(duì)事故的分析常把失誤作為一個(gè)單純的實(shí)體處理，似乎不能進(jìn)一步去解析它。但實(shí)際上，失誤是以多種方式出現(xiàn)的，失誤的不同取決于對(duì)所面對(duì)的信息處理的功能。例如，誤差可以由感覺(jué)器官對(duì)刺激的感覺(jué)衰減以致造成失誤的感覺(jué)，也可以因過(guò)長(zhǎng)時(shí)間注意力集中造成的誤差，是由于環(huán)境中很復(fù)雜的刺激、各式各樣的記憶失誤以及失誤的判斷和失誤的推斷所造成。所有這些類(lèi)型的失誤可根據(jù)其發(fā)生時(shí)的背景及條件或任務(wù)的特性而加以區(qū)分，用不同的信息處理方法把它們加以剖析，然后采取不同的途徑去一一克服。
不同類(lèi)型的失誤也可根據(jù)技術(shù)操作是否熟練來(lái)區(qū)別。訓(xùn)練通常是解決人為失誤的一種方式，因?yàn)槭炀毜牟僮餍袆?dòng)是指在完成序列動(dòng)作時(shí)是自發(fā)的不需要時(shí)刻注意和反饋。只需要斷續(xù)的有意識(shí)的檢查，以確保操作運(yùn)轉(zhuǎn)正常。熟練操作的優(yōu)點(diǎn)是，一旦機(jī)器啟動(dòng)操作者只要稍加努力就可正常運(yùn)行。操作者同時(shí)也可以進(jìn)行其他的活動(dòng)(如開(kāi)車(chē)的同時(shí)也可與人談話(huà))，如計(jì)劃如何進(jìn)行未來(lái)的工作。此外，熟練的操作通常是可以有預(yù)見(jiàn)性的。遺憾的是盡管熟練減少了許多類(lèi)型的差錯(cuò)的可能性，但也增加了其他的一些問(wèn)題。熟練操作者時(shí)常表現(xiàn)為心不在焉、無(wú)意識(shí)的動(dòng)作或疏忽，但其所造成的差錯(cuò)與不熟練操作者所發(fā)生的差錯(cuò)是不同的。技能性的差錯(cuò)一般與所控制的任務(wù)的性質(zhì)發(fā)生改變有關(guān)，可以發(fā)生在有意識(shí)的檢查階段，也可能是由于類(lèi)似的熟練操作方式所造成。失誤的第二個(gè)特性是既不是新奇的也不是偶然的。失誤的形式有限，往往以類(lèi)似的形式出現(xiàn)在各類(lèi)活動(dòng)中。例如，“迷失地點(diǎn)”可以發(fā)生在講話(huà)中和察覺(jué)性的任務(wù)中，也可以發(fā)生在與知識(shí)有關(guān)的任務(wù)或解決某類(lèi)問(wèn)題的任務(wù)時(shí)。同樣地，失誤發(fā)生的時(shí)機(jī)和位置在事故發(fā)生原因的序列中似乎并不偶然。處理信息過(guò)程的一個(gè)重要特征是不論在何種場(chǎng)合其表達(dá)方式都是一樣的，即日常生活中在廚房里失誤發(fā)生的形式，也可以同樣的形式發(fā)生在高度危險(xiǎn)的工業(yè)中。但這些差錯(cuò)的后果卻差異很大，這取決于發(fā)生失誤的環(huán)境，而并不在于失誤性質(zhì)的本身。
二．人失誤的模式分析
人失誤的模式在失誤的分類(lèi)和人失誤模式的制作方面，重要的是要考慮到失誤的各個(gè)方面及可能的范圍。不過(guò)這種分類(lèi)要能應(yīng)用于實(shí)踐，也許這是最大的限制。在建立事故原因的學(xué)說(shuō)中，所作的一切可能很難應(yīng)用于實(shí)踐。若試圖分析事故的原因或估計(jì)人為因素在整個(gè)過(guò)程中所起到的作用，以了解人在處理有關(guān)資料的所有各個(gè)方面是不可能的，或者在事故發(fā)生之前就知道某個(gè)意圖所起的作用都是絕對(duì)不可能的，即使在其后也不容易，因?yàn)槭鹿拾l(fā)生的真象可以改變一個(gè)人對(duì)事故周?chē)闆r的回憶。因此，到目前為止最成功的事故分類(lèi)都集中在失誤發(fā)生當(dāng)時(shí)所執(zhí)行的行為的性質(zhì)。這樣可使人們對(duì)失誤的分析做到相對(duì)地客觀和盡可能地重現(xiàn)失誤本身。對(duì)于失誤的分類(lèi)，應(yīng)區(qū)別開(kāi)是在熟練操作時(shí)發(fā)生的(由失誤、疏忽或不在意的動(dòng)作引起的)還是在不熟練操作時(shí)發(fā)生的，或者是在執(zhí)行解決問(wèn)題的行為時(shí)發(fā)生的(失誤)。失誤或技能性失誤都是無(wú)意識(shí)的失誤，是在非常習(xí)慣的常規(guī)條件下，或?qū)嵸|(zhì)上是自主的情況下的行為。將失誤進(jìn)一步地分為三類(lèi)：
（1）規(guī)章性的失誤。即按規(guī)章進(jìn)行要求操作時(shí)發(fā)生的。
（2）知識(shí)性的失誤。即發(fā)生在解決問(wèn)題時(shí)，當(dāng)人們沒(méi)有這方面的知識(shí)或沒(méi)有規(guī)章可遵循時(shí)發(fā)生的。
（3）技能性的失誤。即在執(zhí)行工作規(guī)劃時(shí)受到干擾而發(fā)生的。
知識(shí)引起的失誤是由于缺乏專(zhuān)門(mén)知識(shí)，規(guī)章引起的失誤是由于不正確的應(yīng)用這些專(zhuān)門(mén)知識(shí)，而技能性的失誤則是在執(zhí)行工作規(guī)劃時(shí)受到干擾，通常是由于注意力發(fā)生變化。
應(yīng)用這些分類(lèi)去研究人群中與生產(chǎn)有關(guān)死亡的事故，表明了其應(yīng)用的可靠性。結(jié)果表明，技能性的失誤總是最常見(jiàn)。而且這三種失誤類(lèi)型的出現(xiàn)，在事件發(fā)生的序列中的分布是不同的。例如，技能性失誤最常見(jiàn)于事故發(fā)生前的一瞬間(占致命性事故的79%)。由于時(shí)間來(lái)不及挽救，其后果可能很?chē)?yán)重，而其他性質(zhì)的失誤似乎在事故序列中的排列要早一些。
三．事故中內(nèi)的人為因素
事故發(fā)生當(dāng)時(shí)的周?chē)闆r涉及到的是人為因素細(xì)節(jié)，而不是人的失誤，這對(duì)理解事故的發(fā)生是一個(gè)重要的前提。盡管在多數(shù)事故序列中，失誤毫無(wú)疑問(wèn)是存在的。但從廣義而言，人為因素也被涉及到。例如，所采用標(biāo)準(zhǔn)操作工作方法的形式和對(duì)確定工作方法的性質(zhì)及可接受性所產(chǎn)生的影響，包括最早期的管理中的決定等。顯然，有缺陷的工作方法和決定是與失誤有關(guān)的。因?yàn)檫@樣涉及到判斷和推理的失誤，但有缺陷的工作方法是可以通過(guò)其特性來(lái)加以區(qū)別的，也就是判斷和推理中的失誤一旦被批準(zhǔn)成為標(biāo)準(zhǔn)操作方法，由于沒(méi)有即時(shí)的后果，往往使人們對(duì)這種表現(xiàn)沒(méi)有緊迫感。然而，它們應(yīng)該被認(rèn)為是一個(gè)不安全的、帶有基本要害的工作系統(tǒng)。其所提供的狀況，可能在以后無(wú)意識(shí)的與人的行為相互配合而直接引發(fā)事故。在這里，人為因素包括在個(gè)人及其所處工作環(huán)境之間相互作用中所涉及的許多成分，其中某些是直觀和顯而易見(jiàn)的部分，它們?cè)诠ぷ飨到y(tǒng)中不出現(xiàn)即時(shí)的有害后果。例如儀器的設(shè)計(jì)、使用和維護(hù)、規(guī)范條例、個(gè)人防護(hù)及其他安全設(shè)備的使用和維護(hù)，以及來(lái)自管理或工人，或二者共同產(chǎn)生的標(biāo)準(zhǔn)操作方法等，所有這些都是實(shí)踐中人為因素的例子。即使已經(jīng)排除人為成分，直接地涉及到事故本身，但在系統(tǒng)功能中，這些顯而易見(jiàn)的人為因素在很大程度上仍然反映整個(gè)組織的背景情況。組織的特性可集中稱(chēng)為組織文化和組織氣氛，這類(lèi)術(shù)語(yǔ)已經(jīng)用來(lái)表明個(gè)人所擁有的一組目標(biāo)和信念、組織的目標(biāo)以及信念對(duì)個(gè)人的影響等。最后，反映組織特性的共性或規(guī)范準(zhǔn)則，可能就是影響各級(jí)水平對(duì)安全行為的態(tài)度和促進(jìn)的決定性因素。例如，在工作環(huán)境的條件下，耐受危險(xiǎn)的水平就是由這類(lèi)規(guī)范準(zhǔn)則決定的。明顯，任何在工作系統(tǒng)及工人們所用的標(biāo)準(zhǔn)操作方法中反映的組織文化，是人為因素在發(fā)生事故中的主要原因。習(xí)慣上對(duì)事故的看法是在事故發(fā)生的當(dāng)時(shí)和當(dāng)?shù)赝蝗婚g做錯(cuò)了許多事情，所以人們只是把注意力集中在事故發(fā)生當(dāng)時(shí)可以公開(kāi)地測(cè)量的事件上。實(shí)際上，失誤發(fā)生的本身就可能存在允許不安全操作或失誤表現(xiàn)。為了揭示工作系統(tǒng)中早已存在的引發(fā)事故的條件，就必須考慮到問(wèn)題的各個(gè)方面，這也涉及到能影響事故發(fā)生的人為成分。因此從廣義上看，在事故發(fā)生的原因中，人為因素的作用可能是極其重要的。工作系統(tǒng)中不完善的決定和實(shí)踐，雖沒(méi)有產(chǎn)生即時(shí)的影響，但是它可產(chǎn)生一種使操作者發(fā)生操作失誤的條件，以致發(fā)生事故(失誤的結(jié)局)。傳統(tǒng)上，由于與事故發(fā)生相隔的時(shí)間太遠(yuǎn)，而且與事故之間的因果聯(lián)系并不明顯，所以在事故分析的設(shè)計(jì)和資料收集中，常常忽略了事故組織方面的作用。但最近已明確，在結(jié)構(gòu)分析和資料收集系統(tǒng)中，要將事故的組織因素包括在內(nèi)。在澳大利亞所有職業(yè)性死亡原因中有相當(dāng)大的比例(占42.0%)，涉及到預(yù)先存在的和正在進(jìn)行的不安全的工作實(shí)踐，成為導(dǎo)致事故發(fā)生的因素。從大量事故的分析中可以認(rèn)識(shí)到，并論證了組織對(duì)事故的影響。在工作系統(tǒng)中的組織和管理因素常常構(gòu)成潛在的失誤，它們好像生物系統(tǒng)中存在的病原體一樣，組織的缺陷與具有引發(fā)性質(zhì)的事件以及和事故當(dāng)時(shí)的周?chē)h(huán)境狀況的相互作用，就像生長(zhǎng)在生物體內(nèi)的病原體受到有毒因素的啟動(dòng)那樣而產(chǎn)生疾病。上述概念分析說(shuō)明組織與管理的缺陷在事故序列發(fā)生之前早已存在，它們是一個(gè)具有潛在的或遲發(fā)的作用因素。因此要理解事故如何發(fā)生，人又是如何影響事故發(fā)生以及他們?yōu)槭裁磿?huì)這種做，就必須保證使分析自始至終都不僅限于可直接和立即導(dǎo)致危害的那些情況。
四．人為因素在事故和事故預(yù)防中的作用
了解了與事故有關(guān)的廣泛環(huán)境情況在引發(fā)事故的潛在原因中的意義之后，描述事故發(fā)生原因的最好做法就是考慮有關(guān)成分的機(jī)遇，以及他們彼此之間是如何相關(guān)的。
首先，引發(fā)事故的原因各不相同，其時(shí)間也不一樣。而且這兩個(gè)方面的因素彼此也各不相同、不盡一樣。也就是說(shuō)，原因之所以重要，是因?yàn)樗麄兂霈F(xiàn)于接近事故發(fā)生之時(shí)，因此揭示了事故發(fā)生時(shí)的某些情況，或者是由于它們是事故的主要的根本的原因，或者是二者均有。在驗(yàn)證時(shí)間因素和原因因素重要性時(shí)，會(huì)涉及到較廣泛的環(huán)境情況以及事故發(fā)生當(dāng)時(shí)的情況，分析的焦點(diǎn)應(yīng)放在為什么會(huì)發(fā)生事故，而不要著重于它們是怎樣發(fā)生的。
其次，通常大家都知道事故是由多方面的原因引起的，在工作系統(tǒng)內(nèi)，人、技術(shù)和環(huán)境成分是以其關(guān)鍵性的方式相互作用的。傳統(tǒng)的事故分析模式僅局限于所規(guī)定的分類(lèi)范圍內(nèi)，限制了獲得資料的性質(zhì)，因此也限制了選擇最優(yōu)預(yù)防行動(dòng)的范圍。所以，當(dāng)考慮事故的廣泛周?chē)h(huán)境情況時(shí)，所利用的模型不得不涉及更廣泛的因素。某個(gè)人為因素可能會(huì)與其他人為因素以及與其他非人為因素相互作用。在因果關(guān)系網(wǎng)絡(luò)內(nèi)廣泛地存在著各種不同成分，無(wú)論它們是聯(lián)合出現(xiàn)的，還是以相互作用的方式出現(xiàn)的，都提供了最完整的和最富于信息性的事故發(fā)生的圖像。
第三，要考慮事件本身的性質(zhì)及其對(duì)事故影響的性質(zhì)這兩方面的問(wèn)題，以及二者相互作用的問(wèn)題。盡管總是存在多種原因，但它們的作用程度并不都是相等的，確切地認(rèn)識(shí)各因素的作用對(duì)理解事故為什么發(fā)生以及如何防止它再度發(fā)生是非常關(guān)鍵的。例如，事故發(fā)生當(dāng)時(shí)的環(huán)境可能有影響，因?yàn)樵缙诘男袨橐蛩厥前礃?biāo)準(zhǔn)操作方法進(jìn)行的。同樣，在工作系統(tǒng)原有的各方面可能會(huì)提供這種背景條件，即在這個(gè)條件下，以熟練技能為基礎(chǔ)的行為所犯的常規(guī)失誤，也可突然發(fā)生帶有危害后果的事故。在正常情況下，這類(lèi)常規(guī)失誤是沒(méi)有嚴(yán)重后果的。如果目標(biāo)是對(duì)準(zhǔn)潛在的基本事故原因，而不是對(duì)準(zhǔn)促發(fā)因素，則采取預(yù)防措施將是最好的和最有效的。因此，只有考慮到了所有各個(gè)類(lèi)型的因素、檢查了它們相應(yīng)的時(shí)機(jī)并確定了它們的相對(duì)的重要性，才可能理解因果關(guān)系的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，并理解他們是如何影響結(jié)局的。
盡管人的活動(dòng)可能以無(wú)數(shù)的不同的方式直接促成事故的發(fā)生，但相對(duì)地，只有少數(shù)因果途徑的模式能說(shuō)明大多數(shù)事故的因果關(guān)系，特別要強(qiáng)調(diào)在基本潛在的現(xiàn)場(chǎng)條件下，使得人為因素或其他因素能產(chǎn)生效應(yīng)的場(chǎng)合僅局限于少數(shù)工作系統(tǒng)方面。據(jù)有關(guān)報(bào)道，在澳大利亞僅用四種因素模式便可解釋他們?cè)谌昶陂g觀察到的大約2/3的職業(yè)性死亡的原因，而且毫不奇怪，幾乎所有這些事故都是在某些場(chǎng)合涉及到人為因素。總結(jié)人為事故因素的性質(zhì)依據(jù)其類(lèi)型、時(shí)機(jī)選擇以及在造成事故發(fā)生的重要性方面而有不同。在多數(shù)情況下，人為因素是以有限范圍的先前存在的形式和在有缺陷的工作系統(tǒng)中，產(chǎn)生了造成死亡事故的最根本的和最主要的原因。若這些因素與熟練操作期間的失誤相結(jié)合，或與存在于環(huán)境中的有害物質(zhì)聯(lián)合，就會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)事故發(fā)生。這些方式說(shuō)明了在事故發(fā)生中主要涉及到人為因素的層次作用，但是當(dāng)用于制訂預(yù)防措施時(shí)，問(wèn)題就不能僅僅簡(jiǎn)單地描述那些人為因素涉及到事故中的各種各樣的方式，而要確切地查明在什么地方和如何才能更有效地進(jìn)行干預(yù)。因此，只有當(dāng)所使用的模型能精確地、綜合地描述事故因果關(guān)系中各種相關(guān)因素(包括因素的性質(zhì)、相關(guān)時(shí)機(jī)的選擇以及相關(guān)的重要性)的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)時(shí)，才有可能達(dá)到此目的。
