矽肺病的病因、診斷、治療和預(yù)防

　　矽肺是塵肺中最為常見的一種類型，是由于長(zhǎng)期吸入大量含有游離二氧化硅粉塵所引起，以肺部廣泛的結(jié)節(jié)性纖維化為主的疾病。 臨床表現(xiàn)：1、支氣管－肺炎型 有咳嗽、咳痰（痰可呈棕黃色）、低熱等。如侵蝕肺組織，則可引起局限性的曲菌肉芽腫或肺炎、肺膿腫。2、變態(tài)反應(yīng)性曲菌病 患者畏寒、發(fā)熱、乏力、有刺激性咳嗽，咳棕黃色膿痰，有時(shí)帶血。痰中有大量嗜酸粒細(xì)胞和曲菌絲。煙曲菌培養(yǎng)陽性。患者有明顯哮喘。3、曲菌球 隨體位改變而在空腔內(nèi)移動(dòng)，有刺激性咳嗽，有時(shí)可反復(fù)咯血。4、繼發(fā)性肺曲菌病 病灶呈急性凝固性壞死，伴壞死性血管炎、血栓和菌栓，甚至播及胸膜、腦膜、肝、脾等全身臟器，預(yù)后很差。 療法：（一）克矽平（聚2-乙烯吡啶氮氧化合物，簡(jiǎn)稱P204）。用法以4%克矽平水溶液8-10ml，每日噴霧吸入1次，3個(gè)月為一療程，間隔1-2個(gè)月后，復(fù)治2-4療程，以后每年復(fù)治2個(gè)療程。本藥噴霧吸入副作用甚少。（二）其他有哌喹類（以磷酸哌喹和羥基磷酸哌喹為主）、漢防已甲素、鋁制劑（檸檬酸鋁、山梨醇鋁）等藥物。
　　病因：矽肺的病因是吸入游離二氧化硅及含游離二氧化硅的粉塵，其中石英最常見。約95％的礦石含有不同比例的石英。另外，一些工作生產(chǎn)原料亦含有不同量的石英砂。因此，矽肺的可以發(fā)生在接觸這些二氧化硅粉塵的人群。 矽肺的發(fā)病與石英的類型、粉塵中游離二氧化硅含量、粉塵顆粒的大小、接觸時(shí)間、防護(hù)措施及呼吸道防御功能的個(gè)體因素等有關(guān)。結(jié)晶型二氧化硅的致纖維化能力大于無定型二氧化硅。粉塵中游離二氧化硅含量高，粉塵的顆粒小（0.5－2.0μm）、接觸時(shí)間長(zhǎng)、呼吸道的防御功能差（慢性鼻炎、支氣管炎、肺結(jié)核等），則矽肺的發(fā)生發(fā)展快。接觸粉塵后快者不到1年，慢者10多年甚至數(shù)十年可以發(fā)生矽肺。短期內(nèi)系如大量二氧化硅粉塵，即使脫離接觸，也可能在若干年后出現(xiàn)晚發(fā)型矽肺。
　　癥狀：矽肺是由于長(zhǎng)期吸入大量游離二氧化硅粉塵所引起，以肺部廣泛的結(jié)節(jié)性纖維化為主的疾病。矽肺是塵肺中最常見、進(jìn)展最快、危害最嚴(yán)重的一種類型。據(jù)全國(guó)塵肺流行病學(xué)調(diào)查，到1986年我國(guó)縣及縣以上全民和集體所有制企業(yè)接塵工人塵肺患病率為4.1％。其中矽肺患者占?jí)m肺的48.3％，居第一位。根據(jù)1975－1976年底新增病例的發(fā)展趨勢(shì)，我國(guó)每年有為2萬例左右的塵肺新患者出現(xiàn)。因此，塵肺的防治是一項(xiàng)艱巨的工作。
　　診斷：一、肺功能檢查 因肺組織代償能力強(qiáng)，早期患者肺功能檢查無異常。速度肺纖維化增多，肺順應(yīng)性減退，可出現(xiàn)限制性通氣功能障礙，如肺活量、肺總量、殘氣量和最大通氣量均降低，一般I期性瑞患者肺活量較正常人降低10％－20％，II期降低20％－30％，Ⅲ期降低30％－50％。同時(shí)有彌散功能障礙，嚴(yán)重時(shí)可有低氧血癥。若患者合并慢支、肺氣腫時(shí)，可伴阻塞性通氣功能障礙，表現(xiàn)為混合性通氣功能障礙。肺功能測(cè)定在診斷上意義不大，主要是作為勞動(dòng)能力鑒定的依據(jù)。 二、X線表現(xiàn) X線胸片是診斷矽肺的主要方法。主要表現(xiàn)為結(jié)節(jié)陰影（直徑一般在1－3mm）、網(wǎng)狀陰影或（和）大片融合病灶。其次為肺門改變、肺紋理改變和胸膜改變。接觸矽塵含量高和濃度大的矽肺患者，常以圓形或類圓形陰影為主，早期出現(xiàn)于兩中下肺的內(nèi)中帶，以右側(cè)為多，隨后逐漸向上擴(kuò)展，亦可先出現(xiàn)在兩上肺葉。含矽塵量低或?yàn)榛旌闲苑蹓m，多以類圓形或不規(guī)則陰影為主。大陰影一般多見于兩肺上葉中外帶，常呈對(duì)稱性具跨葉的八字形，其外援肺野透亮度增高。因大塊肺纖維化收縮使肺門上移，使增粗的肺紋呈垂柳狀，并出現(xiàn)氣管縱隔移位。肺門陰影密度增加，有時(shí)可見“蛋殼樣鈣化”的淋巴結(jié)。胸膜可有增厚、粘連或鈣化的改變。 三、診斷 根據(jù)患者有密切的矽塵解除史及詳實(shí)的職業(yè)史，結(jié)合臨床表現(xiàn)及相應(yīng)的必要檢查以排除其他疾病的可能，再根據(jù)X線胸片進(jìn)行綜合分析，作出診斷分期。 診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)根據(jù)1986年衛(wèi)生部頒布的「塵肺診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則」，先將塵肺X線診斷分期的標(biāo)準(zhǔn)敘述如下： （一）無塵肺（代號(hào)0）1、0 無塵肺的X線表現(xiàn)。2、0＋ X線表現(xiàn)尚不夠診斷為“I”者。 （二）一期塵肺（代號(hào)II） 1、I 有密集度I級(jí)，即有肯定的、直徑在2cm范圍內(nèi)有10個(gè)上下的類圓形小陰影（＜1cm），分布范圍至少在兩個(gè)肺區(qū)內(nèi)（左、右肺上、中、下共6個(gè)區(qū)）各有一處；或有密集度I級(jí)的不規(guī)則小陰影（一群粗細(xì)、長(zhǎng)短、形態(tài)不一的致密陰影），其分布范圍不少于兩個(gè)肺區(qū)。肺紋理清晰可見。 2、I＋ 小陰影明顯增多，但密集度與分布范圍中有一項(xiàng)不夠定位“II”者。 （三）二期塵肺（代號(hào)II） 1、II 有密集度2級(jí)，即多量的類圓形或不規(guī)則形小陰影，分布范圍超過四個(gè)肺區(qū)，肺紋理尚可辨認(rèn)或部分消失；或有密集度3級(jí)，即有很多類圓形或不規(guī)則陰影，分布范圍達(dá)4個(gè)肺區(qū)，肺紋理部分或全部消失。 2、II＋ 有密集度為3級(jí)的小陰影，其分布范圍超過四個(gè)肺區(qū)；或就大陰影尚不夠?yàn)?ldquo;Ⅲ”者。 （四）三期塵肺（代號(hào)Ⅲ） 1、Ⅲ 有大陰影出現(xiàn)，其長(zhǎng)徑不小于2cm，寬徑不小于1cm. 2、＋ 單個(gè)大陰影面積或多個(gè)大陰影面積的總和超過右上肺區(qū)面積者。 矽肺患者一旦確診，即應(yīng)脫離粉塵作業(yè)，并給予積極綜合治療，壽命可以延長(zhǎng)到一般人的平均壽命，但其勞動(dòng)力可有成的喪失。矽肺的致死常因并發(fā)嚴(yán)重的肺結(jié)核、自發(fā)性氣胸和呼吸衰竭。 對(duì)于矽肺合并肺結(jié)核者，由于治療見效慢，對(duì)肺結(jié)核應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)化療方案而非短程化療。
　　治療：對(duì)矽肺患者應(yīng)采取綜合性措施，包括脫離粉塵作業(yè)，另行安排適當(dāng)工作，在藥物治療的基礎(chǔ)上加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和妥善的康復(fù)治療，生活規(guī)律化，以延緩病情進(jìn)展和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。目前尚無能使矽肺病變完全逆轉(zhuǎn)的藥物，藥物的治療主要是早期組織或抑制矽肺的進(jìn)展。 一、克矽平（聚2-乙烯吡啶氮氧化合物，簡(jiǎn)稱P204） 是高分子氮氧化合物，作用機(jī)制是在矽塵破壞巨噬細(xì)胞過程中起到保護(hù)作用，具有組織和延緩矽肺進(jìn)展的作用，可用于治療和預(yù)防。臨床應(yīng)用克矽平后，X線胸片示病變發(fā)展延緩，故對(duì)I、II期矽肺有一定療效，III期矽肺療效不佳。對(duì)改善患者的一般情況及呼吸道癥狀較明顯。用法：每周30mg/kg肌注，或以4％克矽平水溶液8－10ml，每日霧化吸入1次，3個(gè)月為一療程，間隔1－2個(gè)月后，復(fù)治2－4療程，以后每年復(fù)治2個(gè)療程本品霧化吸入副作用甚少。少數(shù)患者可有一過性轉(zhuǎn)氨酶升高。 二、漢防己堿 是中藥漢防己科中提取的雙芐基異喹啉類藥物，它能使矽肺內(nèi)膠原合成量減少，每日口服200－300mg.用要后患者臨床癥狀改善，X線胸片也有好轉(zhuǎn)。對(duì)急性矽肺療效較好。副作用主要為食欲減退、轉(zhuǎn)氨酶升高、心率減慢等。 三、其他 有哌喹類（哌喹、羥基磷酸哌喹等）、鋁制劑等藥物。經(jīng)治療后，矽肺患者主觀癥狀有不同程度改善，有的可延緩病情進(jìn)展。
　　預(yù)防：控制或減少矽肺關(guān)鍵在于防塵。工礦企業(yè)應(yīng)改革生產(chǎn)工藝、濕性作業(yè)、密閉塵源、通風(fēng)除塵、設(shè)備維修等綜合性防塵措施。加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，遵守防塵操作規(guī)程。定期監(jiān)測(cè)生產(chǎn)環(huán)境空氣中粉塵濃度，加強(qiáng)宣傳教育。做好醫(yī)療預(yù)防措施接塵作業(yè)就業(yè)前做好健康檢查，包括X線胸片。我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)為車間空氣含50％－80％游離二氧化硅者，都不宜參加矽塵工作。加強(qiáng)矽塵工人的定期體檢，包括X線胸片，對(duì)已脫離粉塵作業(yè)者應(yīng)定期隨訪。加強(qiáng)共礦區(qū)結(jié)核病的防治工作，對(duì)結(jié)合菌素試驗(yàn)陰性者應(yīng)接種卡介苗，陽性者預(yù)防性抗結(jié)核治療，以降低矽肺合并并結(jié)核的發(fā)病率。勸止吸煙，開展體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。